放射工作人员证申请书

放射工作人员证申请书申请单位（盖章）： 申请日期：填写说明一、放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、 X 射线影 像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、每名申请人员的近期 2 寸半身免冠彩色相片， 背面注明单位和姓名。三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用 A4 纸，逐页加 盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印” 并加盖单位 公章。四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰； 申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用 A4 纸打 印，不要自行更改。五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。照射源职业分类及苴代码1接燃料酣虫铀矿开采1A讪矿水？抽的浓端和转化1C燃料制illD反应堆运行】E 堰科后处理檢廳料稱坏研宛】G2反举应用诊祈放射学2A 牙科故时学2B枝医学2C 放射洽疔2D介入放射学笨 其它2F3-匚业应用丄业轴腮3A工业发光涂料工业3C放射性MRg生产合D测井3E加速牌运行3FJt它3G4天然源风用肮裂IA煤矿开来相氏它塞膻幵采4C右油和犬辆冗工业4D矿物和旷石处理4E捷它冊5苴它救175A鲁医学5B科学研究&C蔑它5D私职业照射种类代单位名 称法定代表人单位地 址负责人/业 主联系方 式固定电话联系人移动电话放射工作项 目邮编职工人 数放射工作人员数医疗机构许 可证号申请许可项目:放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的内打“V”） 1.身份证复印件（复印件）页 2.放射工作人员上岗前放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件）页 3. 放射工作人员近期免冠 2 寸半身彩色照片一张张 4.放射工作人员职业健康体检资料（复印件）份 5.放射工作人员个人剂量监测资料（复印件）份 6.放射工作人员执业资格证明（复印件） 份附申报材料共 件 页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规 范、标准和 规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章）：法定代表人/负责人/业主（签名）：年 月 日申请人员基本情况一览表姓名性别出生年月身份证号工作科室工作岗位照射种类 代码从事放射工 作时间