《带状疱疹治疗学》牛德兴教授专业研究治疗病毒性疱疹50年心血

带状疱疹治疗学牛德兴教授专业研究治疗病毒性疱疹50年心血带状疱疹治疗学摘录1.蛇丹 蛇丹一病，西医学病名称为带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的累及神经及皮肤的急性病毒性疱疹疾病。 (1)概说 关于带状疱疹 初次感染水痘-带状疱疹病毒后，病毒即侵入皮肤的感觉神经末梢，沿脊髓后根或三叉神经节神经纤维向中心移动，而后长期潜伏在脊髓后根的神经节中，一旦机体的免疫力低下或者细胞免疫功能减弱，潜伏在脊髓后根神经节中的水痘-带状疱疹病毒被激活，开始生长繁殖，被侵的神经节发炎、出血、坏死，则产生特有的神经痛和节段性水疱。带状疱疹一病，虽有悠久的历史，但是早期人们对带状疱疹还缺乏较深入的了解，直到19世纪后叶，随着医学的发展，医学界才知道它是一种由水痘-带状疱疹病毒感染的病毒性疱疹疾病。该病可发生于任何年龄段，但以年老体弱者居多，急性带状疱疹可发生于身体的任何部位，包括五官、脑膜、内脏均可发生。以单侧的胸、腹部为多见，临床可见患侧的皮肤上出现集簇性粟粒红色丘疹，有大小水疱，沿周围神经分布排列成带状，并有剧烈的针刺、烧灼样的疼痛。(2)病因病机 急性带状疱疹的外因是由水痘-带状疱疹病毒侵犯感觉神经，内因是免疫功能低下。关于急性带状疱疹的机制，到目前为止，基本已清楚急性带状疱疹的发生及病理机制，即水痘带状疱疹病毒通过皮肤的感觉神经末梢侵入并进入脊神经后根的神经节细胞内，潜伏在那里，呈休眠状态，当机体正常免疫防卫机制受到损伤或抑制而功能低下时即可被激活，激活后的病毒在感觉神经末梢迅速增殖并破坏组织、细胞、使之发生急性炎症、出血、坏死，因而产生剧烈的神经痛。被激活的水痘-带状疱疹病毒可从一个或数个邻近的神经节沿相应的感觉神经纤维末梢到皮肤，引起复发感染，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。病毒沿着周围神经纤维移至皮肤上产生带状疱疹特有的节段性水疱，形似带状，故名为带状疱疹。这一病变的体征，就是病毒性疾病的临床特征。有不少病毒性疾病就是以皮肤损害命名的，如麻疹、风疹、水痘、带状疱疹、单纯疱疹等。 蛇丹的病因有两方面，即内外二因。 就中医学而言，外因是感染湿热毒邪，毒邪瘀阻络脉，在正气虚弱时而发病。中医的毒邪，含义较广，一般是指存在自然界中，能从外侵袭人体的毒邪，包括六淫、疫毒等，如现在所述的细菌、病毒以及各种污染物等皆属之。毒邪侵入人体，可产生很多危害，导致络脉闭阻，营卫气血紊乱，脏腑功能失司，阴阳失调，则诸病丛生。水痘-带状疱疹病毒即属于中医学的毒邪的一种。(3)临床表现 蛇丹的发病，常先有轻度的前驱症状，如发热、乏力、全身不适、食欲不振、局部淋巴结肿痛以及患处皮肤灼热、感觉过敏或神经痛等。其皮疹在临床称之为节段性水疱，其水疱密集成群，呈集簇性粟粒样，水疱晶莹，疱壁饱满，内容液混浊，基底泛红，或呈紫赤，长短宽窄不一，皮疹沿外周神经分布，排列成带状，有先出水疱，而后才有痛者，更有先疼痛数日，常见35日而后出疱者。患者可低热、淋巴结肿痛、乏力、大便不畅等症状。舌苔白或白腻，脉弦或弦滑。 神经痛为本病的特征之一，具有诊断价值。带状疱疹的神经痛常出现在发疹前的36天左右或出疹后25天左右，也有同时出现者，关于疱疹，也有不出水疱者或数个水疱者。有些患者开始就是剧烈的疼痛，也有疼痛逐渐加剧。儿童患者其痛较轻或不痛，老年患者则常疼痛剧烈，多呈阵发性剧痛，难以忍受，在皮损消退后可持续数月或更久。其疼痛性质有烧灼痛、针刺痛、闪电痛、刀割痛、撕列、摩擦、虫咬、紧痛等十几种疼痛。 (4)治疗 笔者治疗蛇丹临床数十年，根据蛇丹的病因是外感湿热毒邪，正气内虚，病机是络脉瘀阻，提出以清热除湿、活血解毒、通络止痛为本病的治疗大法。临症治疗是以外用和内服并用。外用者虽用药途径不同，但有殊途同归之妙，所以外用“疱疹康”。疱疹康是本病的专用药，由大黄、黄连、山慈菇等经过特殊工艺制成的外涂剂，具有止痛快、结痂快、抗病毒、抗感染，无毒副作用，用药简便之功能。内服用清热除湿、活血解毒、通络止痛之品的中药汤剂。资料表明，清热解毒方药，其药效既有抗菌、抗病毒、抗炎和灭活内毒素等作用，又能增强机体免疫功能，保护细胞器(溶酶体和线粒体)，维护细胞的稳态，以达到扶正解毒之目的。笔者所用内服经验方蛇丹汤主要药物如下： 外方：金银花30克，龙胆草12克，栀子15克，槐花10克，黄芩15克，土茯苓30克，羌活15克，防风12克，全蝎6克，大黄6克，丝瓜络12克，甘草6克。 水煎服，每日1剂，日2次，6剂为1疗程。 医嘱：禁忌酒类、海产品以及热性食品。 通过外涂疱疹康和内服蛇丹汤剂，一般710天可愈。60岁以上的老人遗留后遗神经痛的可能性大，临床应当注意。(5)蛇丹的护理 皮肤护理 对疱疹患处要保持清洁卫生，最好即时涂用疱疹康，对较大的水疱可用一次性针头放水后即时涂用疱疹康，禁用水洗或热敷及冷敷。疱疹期最好不要在皮疹上加敷料，要保持伤口透气，此时使用疱疹康，是因为疱疹康是专为急性带状疱疹而设，它具有抗病毒、抗感染、止痛快、结痂快的特点。对病人的衣物要勤洗勤换，衣物应宽大柔软为好，被褥要整洁，尽力避免疱疹的感染，若化脓感染，会留疤痕，若遗留白色或凸凹的疤痕时，会给治疗带来很大困难。所以在急性期一定要保护好疮面，不要随便乱用外涂剂，只有作好护理，则可使患者早日康复。 饮食护理 带状疱疹是由于外感湿热毒邪所致，所以对辛辣燥热之品要少食或暂不用，但一定禁忌酒类和海产品。食用酒类和海产品可加重疼痛，是无数带状疱疹患者的教训，临床所见无一例患者食用酒类和海产品不增加疼痛的，故禁用。饮食宜清淡为主，但要保持营养丰富，笔者不主张禁忌太多，因为本病患者多是免疫力低下，若是营养不良对疾病的治疗有碍。 对症护理 严重疼痛者，给以适当止痛，要保持患者心情舒畅，鼓励病人要有信心战胜疼痛。尽量让病人参加娱乐活动，如听音乐、下棋或打扑克等可分散注意力。对带状疱疹重症者，如眼带状疱疹、耳带状疱疹、带状疱疹性脑膜类等要及时请专科会诊，要加强特殊护理。 继发症和并发症的护理 带状疱疹由于卫生护理不当常会发生化脓感染，若发生感染首先要对疮面进行清理，然后用疱疹康外敷，内服消炎剂。带状疱疹常发于诸多慢性病中，如各种肿瘤、糖尿病、慢性肝病等，在治疗带状疱疹用药的同时，注意不影响其它疾病。 病案： 病例1 (泛发性蛇丹案) 闫某，男，36岁。 初诊日期：2011年5月11日。 主诉：泛发性带状疱疹9天。 病史：患者9天前感到右耳有些痛，继而疼痛加重，笫三天发现右耳部有些小水疱，未加重视，然而疼痛更剧烈，水疱出的更多，并发现对侧和四肢也有散在的水疱，即到当地医院就诊，诊为带状疱疹，给以抗病毒、消炎、止痛的药物并输液治疗3天，右耳、右面部及右口角均有疱疹，疼痛更加剧烈，日夜不能眠，最后痛得无法忍受，患者用滚开水含入口中以止痛，通过开水烫伤成麻木感，可得一时之快，方能入睡片刻，后经疱疹病友介绍来诊。患者右耳部、右面部及口角满是水疱，面部对侧有散在水疱，全身也有少量散在水疱，有低热乏力不适感，现在右面部是麻痛感，知觉差，手指按压基本无知觉，舌苔白腻，脉弦数。 中医诊断：蛇丹。 西医诊断：泛发性带状疱疹。 治法：清热除湿，活血解毒，通络止痛。 外用疱疹康涂剂，可抗感染、抗病毒、止痛促结痂。每两小时涂药一次。 内服蛇丹汤。 处方：金银花30克，龙胆草12克，栀子15克，槐花10克，黄芩15克，土茯苓30克，羌活15克，防风12克，全蝎6克，大黄6克，丝瓜络12克，甘草6克。 水煎服，每日1剂，日2次，6剂。 口内烫伤可用：黄连30克，五味子15克，甘草15克。 用法：头煎取药液500毫升，二煎取药液300毫升，共得药液800毫升，饭前饭后漱口，疼痛时和睡前漱口。 医嘱：禁忌酒类、海产品以及热性食品。 二诊：2011年5月17日。经用外涂剂和内服汤剂治疗6天，疱疹基本全部结痂，疼痛和麻木都有好转。上药再继续用1周，并加用养阴益气，清热解毒燥湿，活血化瘀通络的带后丹治疗一个疗程。 三诊：2011年6月20日，疱疹已愈，有时还疼，继服带后丹。 同年8月，患者介绍一疱疹病人来诊，得知此患者病愈。 按语：本例患者系中青年，年轻抗病力强，虽患重症带状疱疹，但药症相符，故疗效显著。本案系泛发性带状疱疹，患者因年轻体壮故全身症状不明显，但剧烈疼痛无可忍受，使用破坏性烫伤之法，使痛处麻木，无知觉度日，好在患者系青壮年，用清热除湿，活血解毒，通络止痛之法，药达病所则病愈。病例2 (无疹型蛇丹案) 吕某，男，75岁。 初诊：2011年12月16日。 主诉：右胁至后背疼痛已5天。 病史：患者因脑血管疾病住院治疗，在住院期间突然感到右胁连及右背有热辣辣的疼痛感，继而加重并有针刺样的疼痛，经B超检查未见异常，服止痛剂不效，疼痛越来越剧烈，疼痛难以入眠，住院医生疑是带状疱疹，但不能确诊请求会诊。患者右胁至后背处皮肤无异常变化，但非常敏感，触之即疼痛剧烈，并有烧灼痛、针刺痛和闪电痛。此痛均为带状疱疹的特有神经痛，可以确诊为无疹型带状疱疹，舌苔稍黄，脉弦滑。 中医诊断：无疹型蛇丹。 西医诊断：无疹型带状疱疹。 治法：清热除湿，活血解毒，通络止痛。 外用疱疹康外涂剂，每2小时涂药1次。 内服蛇丹汤，可清热除湿，活血解毒，通络止痛。 处方：金银花30克，龙胆草12克，栀子15克，槐花10克，黄芩15克，土茯苓30克，羌活15克，防风12克，全蝎6克，大黄6克，丝瓜络12克，甘草6克。 水煎服，每日1剂，日2服，6剂。 医嘱：禁忌酒类、海产品以及热性食品。 二诊：2011年12月23日。用药6天后，疼痛减轻，夜间能正常休息，上药再用6天。 2012年1月11日其媳来告之病愈。 按语：无诊型带状疱疹临床并不少见，但在临床中往往会误诊，给患者带来很大的痛苦。带状疱疹的诊断主要依据是水疱呈集簇性粟粒样，水疱晶莹，疱壁饱满，内容液混浊，基底泛红，或呈紫赤，长短宽窄不一，皮疹沿外周神经分布，排列成带状，凡具备以上特征的即可诊断为带状疱疹。然而无疹型带状疱疹无水疱，这给诊断带来困难。但带状疱疹具有很特殊的神经痛，即烧灼痛、针刺痛、摩擦痛、闪电痛、刀割痛、撕列痛、虫咬痛、紧痛等十几种疼痛。以烧灼痛、针刺痛、摩擦痛、闪电痛为多见，所以凭借带状疱疹具有的烧灼痛、针刺痛、摩擦痛的表现即诊断为带状疱疹。用治疗带状疱疹的常规方法收到显著疗效。 病例3(复发带状疱疹案) 吴某，男，42岁。 初诊日期：2011年7月11日。 主诉：第二次左乳下发生带状疱疹已7天。 病史：一年前的春季，患者左胸乳房下至后背发生带状疱疹，在当地医院治疗20余天疱疹才结痂，疼痛也有缓解，后来用了些汤药，疼痛慢慢的消失了。可是患者于1周前感觉左胸部至后背有些疼痛不适，未太在意，而疼痛越来越痛重，其疼痛有些象以前患过的带状疱疹那样，痛的如针刺和火烧样，又觉得不可能，因为听医生说过带状疱疹不会复发，就到医院就诊，经医生检查发现左胸上已经有些发红并有散在的小疱疹，诊断为急性带状疱疹，经治疗疼痛有增无减而来就诊。现症见：患者左胸至后背满是集簇性粟粒样的水疱，基底泛红，疼痛剧烈不能入眠。 中医诊断：蛇丹。 西医诊断：复发性带状疱疹。 治法：清热除湿，活血解毒，通络止痛。 外用疱疹康外涂剂，每2小时涂药1次。 内服蛇丹汤可清热除湿，活血解毒，通络止痛。 处方：金银花30克，龙胆草12克，栀子15克，槐花10克，黄芩15克，土茯苓30克，羌活15克，防风12克，全蝎6克，大黄6克，丝瓜络12克，甘草6克。 水煎服，每日1剂，日2次，6剂。 医嘱：禁忌酒类、海产品以及热性食品。 按语：关于带状疱疹的复发问题，认识尚不统一，早期一些医家和学者认为患过带状疱疹后会产生抗体，终生不会再发生带状疱疹。这一认识笔者一直是认可的，可在2000年以后，笔者在临床中不断发现有带状疱疹复发的病历出现，可能是过去带状疱疹发病率低，带状疱疹复发的病历更稀少，具体到写书或写论文者观察的病例太少，未能见到带状疱疹复发的病历，故认为患带状疱疹痊愈后会产生抗体，而有终生不会再发生带状疱疹之说。