从病理到临床 深入了解哮喘

从病理到临床 深入了解哮喘 哮喘的本质是气道炎症 症状与肺功能并重诊断哮喘 实现哮喘控制应首选吸入治疗主要内容对哮喘的认识：从现象到本质19世纪末：一种临床表现，气管堵塞和分泌物聚积是病因缓解症状，对症处理20世纪40年代：气道高反应性疾病降低气道高反应性成为必需20世纪50年代：气道慢性炎症性疾病抗炎治疗受到重视The Global Asthma Report 2011.Paris,France:The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease,2011.公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”这一症状20世纪70-80年代：ICS应用开始普及GINA 2014：一次历史性的改版GINA的历史：GINA 2014 revised1993年世界卫生组织(WHO)联合美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)开始筹备支气管哮喘全球倡议(The Global Initiative for Asthma,GINA)1995年发布首个全球哮喘管理和预防策略报告2002年建立GINA科学委员会2006年开始在每年12月份，结合上一年7月1日到当年6月30日发表的有影响力的研究文献对GINA进行每年一次的更新（update）GINA历史上有三次大的改版（revised），分别是：GINA 2002、GINA 2006 和 GINA 20142014 GINA（全球哮喘防治创议）哮喘定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。GINA 2014 revised对哮喘定义的理解 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。哮喘存在多种表型（包括过敏型哮喘、非过敏型哮喘、迟发型哮喘、固定气流受限型哮喘、肥胖型哮喘等）但无论表型如何，慢性气道炎症是其重要特征 即使症状消失或肺功能正常，慢性气道炎症也可持续存在GINA 2014 revised 其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。哮喘的症状和气流受限可以自发或经药物治疗缓解或消失 但也可突发哮喘发作，甚至威胁生命对哮喘定义的理解GINA 2014 revised哮喘的慢性气道炎症和气道重塑机制粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落GINA.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.炎症与哮喘患者的气道改变气道平滑肌收缩空气被困于肺泡内有炎症的气道支气管细支气管-支气管的更小分支肺泡-空气通过的气球样囊平滑肌-支气管被平滑肌包裹粘液分布于支气管内粘液分泌增多炎症、肿胀的气道正常人的气道哮喘患者的气道哮喘急性发作时的气道正常人和哮喘得到充分 控制时，气道（支气管）内膜是平滑的，空气进出自如。哮喘患者的气道呈高反应性。哮喘未得到控制时，气道发炎、肿胀，管腔变得狭窄，但空气仍能通过。哮喘急性发作时，气道进一步肿胀，粘液分泌增多。气道周围的平滑肌收缩，空气困在肺泡中。难以通过气道。未控制的炎症与哮喘症状迁延有关12111098761 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 53周未控制阶段控制阶段即使在哮喘控制阶段，也可能出现症状波动和哮喘发作炎症严重程度GINA 2014 revised哮喘的气道炎症是变态反应炎症 哮喘炎症（Inflammation）非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 感染（Infection）特异性炎症：红、肿、热、痛中性粒细胞浸润为主 抗菌药物抗感染治疗为主小 结 哮喘的本质是气道炎症性疾病 哮喘症状与持续存在的炎症有关 哮喘的本质是气道炎症 症状与肺功能并重诊断哮喘 实现哮喘控制应首选吸入治疗主要内容 支气管哮喘的支气管哮喘的诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 支气管哮喘的诊断 要重视2个特点：1.可变性呼吸道症状史2.可变性呼气气流受限 做出哮喘诊断是基于识别哮喘的特征性呼吸道症状，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限 存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。GINA 2014 revised中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185诊断依据1：可变性呼吸道症状史气急咳嗽胸闷喘息典型症状GINA 2014 revised中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185症状特点：反复发作性喘息 夜间扰人的咳嗽 明确的促发因素：运动、过敏原、病毒感染 特应症（过敏体质）儿童时即有症状 “感冒”往往持续10天以上，并“影响到胸部”成人：治疗4周后，FEV1自基线增加12%且200ml(或PEF增加20%)，除外呼吸道感染情况一般只用于成年人使用标准剂量乙酰胆碱或组织胺后，FEV1自基线降低20%，或通过标准过度换气、高渗盐水或甘露醇刺激，FEV1自基线降低15%使用沙丁胺醇200-400ug或等效剂量药物10-15分钟后，FEV1自基线增加：成人：12%且200ml儿童：12%每日PEF平均变异率：成人：10%儿童：13%诊断依据2：可变性呼气气流受限的确定PEF日内变异率支气管舒张试验支气管激发试验抗哮喘治疗4周肺功能显著动态变化GINA 2014 revised如何选择肺功能检查项目通气功能正常/不正常均可PEF日内变异率FEV170%预计值支气管舒张试验FEV170预计值支气管激发试验评估气道反应性评估气流受限可逆性临床诊断与监测GINA 2014 revised 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案1哮喘的其他辅助检查及临床意义1.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 20142.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185痰液嗜酸性粒细胞计数及呼出气NO(FeNO)1，2 可证实哮喘患者的过敏反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者1过敏原皮试或血清特异性IgE测定1，2 哮喘未必都“喘”咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-4562009 中国咳嗽的诊断与治疗指南如何确诊症状不典型的哮喘？以咳嗽为主要症状的哮喘的确诊 症状：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽1 可变性呼气气流受限证据：支气管舒张试验：与典型哮喘相比，咳嗽变异性哮喘的肺功能常接近正常，支气管舒张试验难于获得阳性结果2 支气管激发试验：很多患者存在风险，应予以注意3 诊断性治疗：抗炎治疗4周肺功能显著改善41.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-4562.袁玉茹等.华西医科大学学报.1999;30(1):98-1003.留永健，韩江娜.中华临床免疫和变态反应杂志.2014;8(1):3-94.GINA 2014 revised 诊断性治疗是确诊症状不典型哮喘的重要手段哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查GINA 2014 revised小 结 下列临床特点有助于哮喘的诊断：可变性呼吸道症状史 可变性呼气气流受限有条件者，应该做气道炎症水平和患者过敏状态的评估诊断性治疗，有助于确定临床症状不典型的哮喘 哮喘的本质是气道炎症 症状与肺功能并重诊断哮喘 实现哮喘控制应首选吸入治疗主要内容哮喘的治疗目标：总体控制达到减少症状控制未来风险哮喘总体控制GINA 2014 revised日间症状：2次/周夜间憋醒：无缓解药使用：2次/周日常活动受限：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应定义为定义为实现哮喘总体控制目标需要长期管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素评估诊断症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性患者喜好监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能GINA 2014 revised.哮喘长期管理对治疗药物的要求：安全有效、简单方便患者的希望气喘等症状的迅速控制提高生活质量治疗简单，能够减缓病情加重、减少急性发作医生的需求安全有效不仅能改善日常控制，还可减少远期风险简单、方便，并能让患者很快感受疗效，提高患者 的依从性Andrew G.et al.,Ann Allergy Asthma Immunol.2011;106:283291吸入治疗是哮喘治疗的最理想方法吸入疗法的主要优势是：药物能直接达到气道，产生高的局部浓度，同时降低全身不良反应的风险。-GINA 2006GINA 2006 revised常用的哮喘吸入装置 吸入装置的种类压力定量吸入器(pMDI)压力定量吸入器(pMDI)+储雾罐(Spacer)干粉吸入器(DPI)-都保(Turbuhaler)准纳器(Accuhaler)雾化器(Nebulizer)不同吸入装置将药物送入下呼吸道的效率不同 定量气雾剂多用于SABA给药 干粉装置适合长期给药GINA 2014 revised吸入治疗药物，掌握正确的吸入技术很重要定量喷雾剂的使用方法开盖摇匀尽量呼气将喷嘴放入口内用力按下并深吸气屏息10秒钟慢慢呼气干粉吸入装置的使用方法小 结 吸入治疗是哮喘治疗的最理想给药方法 吸入治疗药物，掌握正确的吸入技术很重要总 结 哮喘本质是气道炎症炎症的波动带来症状的波动 症状与肺功能并重诊断哮喘哮喘未必都“喘”，诊断性治疗是确诊症状不典型哮喘（如咳嗽变异性哮喘）的重要手段 实现哮喘控制应首选吸入治疗吸入治疗是哮喘治疗的最理想给药方法掌握正确的吸入技术很重要THANKSTHANKS