医师变更申请表--新()

医师变更执业申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和筹划生育委员会监制填表阐明1.本表供获得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清晰。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。9.填写栏目内聘任科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊断科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊断科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。10.获得执业助理医师资格后，又获得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及成果栏目由获得医师资格证书两年后申请初次注册者、或者是申请变更执业范畴的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。12.“执业范畴”内容填写规定：(1)医师申请执业注册，本人对执业范畴的规定可在表中由申请人填写的“其她要阐明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范畴填写在“拟聘任的科目”和“聘任的科目”栏内。(2)因医师执业的医疗机构诊断科目限制或需特别限制医师执业范畴的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。14.如填写内容较多，可另加附页。 1申请人状况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及成果何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分其她要阐明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。3.医师变更仅申请变更注册时填写拟变更注册事项申请变更注册理由申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范畴原执业机构名称1机构登记号单位电话邮政编码地址原执业机构名称2（表格不够的可加行填写）机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范畴拟执业机构名称1机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构名称2（表格不够的可加行填写）机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范畴： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4.备注