胃溃疡的病例书写

出 院 记 录5月 日10时 患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。入院治疗 天。 入院状况：患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。入院后查：1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。入院诊断：中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。 诊治通过：入院后完善有关检查，积极予以抗炎、补液、营养支持及对症治疗。出院状况：患者一般状况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观测病情变化无特殊，可办理出院。出院诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。出院医嘱： 1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。住院医师：xxx 入 院 记 录姓名：xxx 出生地：xxx 性别：男 常住地址：xxx 年龄：70岁 入院时间：xxx 民族：汉 记录时间：xxx 婚况：已婚 发病节气：立夏职业：农民 病史陈述者：本人 主诉：上腹胀痛不适5年，加重一月。 现病史：患者5年前浮现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。在本地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来，一般状况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。既往史：否认肝炎、伤寒、痢疾、结核等传染病史。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”史。无手术、外伤史及输血史。个人史：否认长期异地居留史，无有毒物质、血吸虫疫水及其他流行病接触史。无烟酒嗜好。婚育史：已婚，子男及配偶身体健康。家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。体 格 检 查T:36.5 P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/80mmHg发育正常，营养中档，神志清晰，精神欠佳，表情自然，步入病室，自动体位，应答切题，查体合伙。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅无畸形。眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反映敏捷。鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或削弱。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科状况。脊柱四肢无畸形，无压痛及叩痛，功能活动正常，各关节无红、肿、热及压痛。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。中医四诊状况：四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“肠结”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于肠道，加之术后致使肠道气血不畅，淤血阻滞，日久而成本病，本病病位在肠道，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉涩为一派气滞血瘀之证，运用活血化瘀疗法必要时配合手术则预后良好。专科状况: 视诊：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。辅助检查：1. 1.血常规：WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2. 尿常规：（-）；3. 心电图：正常；4.B超示：胆肝胰脾肾未见异常。； 5. 电子胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。入院诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。住院医师： xxx 初次病程记录5月11日11am 患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年，加重一月。门诊以胃溃疡收住我科。病例特点：患者5年前浮现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。在本地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。患者自发病以来，一般状况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。 拟诊讨论：中医辨病辨证根据：四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“胃痛”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于胃，胃气不畅，日久而成本病，本病病位在胃，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证，运用清热利湿疗法同步配合手术则预后良好。西医诊断根据：1. 患者男性，70岁。2. 因上腹胀痛不适5年，加重一月。3.视诊：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。3. 实验室检查：暂缺。中医鉴别诊断：胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别。真心痛系心经病变所引起的心痛证。胁痛是以两胁胀痛为主症，肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连胁，但仍以胃脘疼痛为主。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。总之，必须根据临床具体症候而辨。西医鉴别诊断：1.胆囊癌：患者无黄疸，B超发现胆囊无实性占位，基本可排除，可进一步查CEA、CA19-9以协助明确诊断。2.胆囊炎等：可体现为右上腹痛， B超有助于鉴别诊断，与该患者不符，可排除。初步诊断： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断：1.胃溃疡；2.慢性萎缩性胃炎。诊断筹划：1.查AFP及CEA、进一步明确诊断，排除胃癌也许。2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体，进一步明确有无肝炎及肝功能状况。3.查PT、生化，心电图、胸片，B超为治疗作好检查。4.必要时行胃大部切除术。辩证施护:避风寒，调情志，清淡饮食。 主治医师：xxx 病 程 记 录5月12日9时 主治医师张学军查房记录入院后第一天。患者生命体征平稳，仍诉上腹部疼痛不适。查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。主治医师张学军查房后批示：目前诊断明确，继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观测病情变化。执行。住院医师：xxx5月13日9时 副主任医师查房记录患者入院后第二天，患者生命体征平稳，诉上腹部疼痛不适。查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。副主任医师杨玉林查房后批示：继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观测病情变化。执行。住院医师： xxx副主任医师：xxx5月14日9时入院后第三天。腹痛明显减轻，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。继续抗炎及对症治疗。住院医师： xxx5月17日9时今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。继续抗炎及对症治疗。住院医师： xxx5月20日9时今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。继续抗炎及对症治疗。住院医师： xxx5月23日9时 主治医师张学军查房记录 患者近日病情平稳，体温正常，大、小便正常。查体皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆未及压痛，移动性浊音阴性。观测病情变化无特殊，今日可办理出院，出院后有关事宜已向患者及家属交待。出院小结详见专页。住院医师：xxx主治医师xxx