尿路感染与碳酸氢钠jlw课件

尿路感染与碳酸氢钠的关系温州医科大学附属第二医院肾内科金领微碳酸氢钠，俗称小苏打，碳酸氢钠，俗称小苏打，广泛应用于日常生活、工业、医学等领域。先前我们推送过一期碳酸氢钠是如何碱化尿液的，不少读者表示还想知道更多关于碳酸氢钠的故事。对于肾内科医生而言，碳酸氢钠是使用非常多的一个药物，正确使用这个药物有利于我们更好的处理各种情况，我们从论坛精选了一些内容，供大家参考。教科书谈谈碳酸氢钠在尿路感染中的问题 缘起在许多尿路感染的处方中，我们都可以看到碳酸氢钠的踪影。这并不奇怪，因为教材上也是这么写的。翻看一下最近10年来的教材，其中人民卫生出版社的五年制本科内科学教材第五版及第六版，在尿路感染这一节，均没有提到使用碳酸氢钠的问题。但是从第七版内科学开始都提到可以在一定情况下使用：膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠 1.0 tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。影响尿液PH？尿液的PH值波动范围大，影响因素多，有时很难直接说某一个数值是正常或者不正常。基础疾病不同、用药不同、饮食，甚至尿液标本的处理，都会最终影响尿液pH值的检测。肉食者偏酸，素食者偏碱。我们一般说尿液pH正常约，但是这个上下波动的范围可以很大。碳酸氢钠与尿PH 因此偏酸或者偏碱的尿液都可以是正常的，而毫无疑问，使用碳酸氢钠后，尿液将会呈碱性。第一弹碳酸氢钠能碱化尿液吗？碱性尿，对尿路感染好吗？翻了翻手头的几本教材，几乎清一色的认为尿液较低的尿液较低的PHPH值值是机体的一种防御保护机制，不利于细菌生长是机体的一种防御保护机制，不利于细菌生长第五版五年制内科学P547 倒数第四行第七版五年制内科学P528倒数第四行第二版八年制内科学P636的表5-6-1第八版五年制内科学P496倒数第五行 以上教材均指人卫版用了碳酸氢钠，碱化了尿液，尿PH值升高，也相当于变相的破坏了这种自我保护机制，值得吗？细菌与尿PH 需要说明一点，书上没有说尿液PH高有利于细菌生长，个人理解是过高的PH也是不利于细菌生长的，但是如果在一个合适的范围，细菌肯定是开心的，这个合适的范围可能和细菌种类有关。真菌在酸性环境中容易生长，因此碱化有可能会抑制真菌的繁殖。那么具体要控制在什么范围才能抑制细菌生长呢？缓解症状 中国医师协会对碳酸氢钠观点 中国医师协会的专科医师培训教材尿路感染也没有讲碳酸氢钠的有益应用。J Clin Pharm Ther杂志与碳酸氢钠 在2014年J Clin Pharm Ther杂志上的一篇文章PMID:24313600中，指出在尿路感染中应用小苏打是误用，并对尿路感染应用小苏打的渊源做了一个简单的介绍J Clin Pharm Ther杂志与碳酸氢钠 碳酸氢钠治疗尿路感染的观点源于非正规的顺势疗法书籍-碱化尿液可以消除尿路感染的排尿烧灼感。这种理论的借口还是有点荒诞的-比如说胃酸过多会有烧心感、酸类物质会腐蚀物体，因此这些人就琢磨尿路感染时尿路烧灼感应该是因为尿液太酸了的缘故，于是乎提出来小苏打可以治疗尿路感染。我们的观点 我们感觉没有必要用，不能因为这个药便宜就觉得可以锦上添花。碳酸氢钠增强药物的抗菌活性？关于抗生素和碳酸氢钠合用的问题，参考MCDEX药物临床信息参考2008（FDA监制）及肾脏病学（王海燕），同时结合个人一些用药经验总结如下：药物与碳酸氢钠 青霉素类青霉素类：碱性药物增加血浆pH值，稳定-酰胺环，药物水解减少，增加药效，可以合用；药物与碳酸氢钠 喹诺酮类喹诺酮类：碱性药物降低药物吸收，诱发耐药菌株产生；尿液碱化后降低药物溶解度，形成结晶，增加肾毒性，不建议使用；药物与碳酸氢钠 头孢类头孢类：碱性药物可减少头孢类药物的吸收或使达峰时间延迟，降低药效，不建议合用；如确需应用，建议间隔2小时后应用；药物与碳酸氢钠 磺胺类磺胺类：磺胺类不良反应之一即为尿中结晶形成造成肾损伤，同时服用碱性药物并大量饮水可以碱化尿液，增加药物的溶解度，使尿中排泄增加，有益于控制感染，同时减少结晶形成，防止肾脏损害，故推荐使用（强！）；药物与碳酸氢钠 大环内酯类大环内酯类：碱性药物对总生物利用度没有影响，但降低药物峰浓度，不建议同时用，可以提前1小时或延迟2小时用（真麻烦，呵呵）；药物与碳酸氢钠 四环素类四环素类：增加胃内pH值，降低药物吸收及药物活性，从而降低药效，服药后13小时内不宜应用碱性药物；药物与碳酸氢钠 氨基糖苷类氨基糖苷类：增强药效，但可能会增加毒性，不宜合用；药物与碳酸氢钠 硝基呋喃类硝基呋喃类：该药在酸性环境中作用较强，而碳酸氢钠使尿液碱化，碱性条件下药效降低，不建议合用。药物小结 由此可见，磺胺类药物和碳酸氢钠合用才是强指证，而且需要同时大量饮水，防止晶体堵塞小管。2011年的欧洲泌尿协会 我们都常规地在尿感病人中使用碳酸氢钠，因为教科书及肾脏病学上提及到，却未曾认真思考过此举的必要及利弊。翻了一些资料，结果让人困惑，2011年的欧洲泌尿协会的尿路感染指南对碳酸氢钠只字未提，检索文献也未有发现。细菌与PH？细菌在低PH及低渗、高渗环境中难于存活，使用碳酸氢钠能减轻尿感时的疼痛(机制？有文献报道与碱性环境中膀胱痛觉神经活动减弱有关？)另外就是碱性环境中，内酰胺类的抗生素活性增加有关，但氟喹诺酮类在碱性环境中活性是减低的。尿路感染与药物选择 至于抗生素的选择选择应根据细菌病原体（如果已知）、当地的耐药率、不良反应谱以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中，主要致病菌是大肠杆菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇异变形杆菌（3.3%），和粪肠球菌（2.5%）。国内外情况药物治疗尿路感染 在我国，近年来由于内酰胺类、氟喹诺酮类的滥用，耐药率明显增加，个人体会是根据尿路感染的部位使用抗生素亦有不同。如单纯性膀胱炎，首选SMZ/TMP，而美国因为耐药率太高，所以把呋喃妥因作为一线药物及复杂性尿感的治疗。急性肾盂肾炎可以选择单用三代头孢、如无耐药也可考虑单用氟喹诺酮，复杂性尿感多联合用药，如氨基糖苷类联合三代头孢或单用碳青霉烯（美罗培南）。总结 国内对碳酸氢钠在尿路感染中使用存在分歧；国外对碳酸氢钠在尿路感染不主张使用；磺胺类药物和碳酸氢钠合用才是强指证，而且需要同时大量饮水，防止晶体堵塞小管。织金洞小七孔