截瘫康复

脊髓损伤的康复,一、 概 述、,总 论：脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构功能损害，由于脊髓损伤，造成损伤水平及以下运动、感觉、自主功能的改变。通常是脊柱受到外力打击，导致脊椎骨折，引起脊髓受损。也可以是脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病变等疾病后果和平时期，运动创伤、车祸、以及各种灾害如地震等；战争年代，则以火器伤为脊髓损伤的常见原因。脊髓损伤的原因大部分可从X线平片的影像显示出来屈曲型损伤所致的脊柱骨折脱位是脊髓损伤的常见原因；,脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。脊髓损伤的主要功能障碍1、瘫痪：胸和腰的损伤导致下肢瘫痪，颈可导致四肢瘫痪 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫 四肢、躯干部分或全部均受累者称为四肢2、感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍/丧失。3、大小便失禁：便秘/小便失禁十分常见，也常有排尿困难。4、疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。5、肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛，疼痛6、压疮（褥疮）是最常见的脊髓损伤并发证，导致感染等7、心理障碍。有不同程度的心理障碍，加重病情8、其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。,脊髓损伤（spinal cord injury SCI）: 是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害， 造成损伤水平以下运动，感觉，自主功能的改变。 脊髓损伤根据病理变化: 原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤；按损伤程度: 完全性脊髓损伤和不完全性损伤；按脊柱骨折部位: 上颈段脊柱骨折，下颈段脊柱骨折， 胸腰段脊柱骨折和腰骶段脊柱骨折。,第一节 概 述,根据损伤平面不同，应用相应的功能训练、功能补偿的方法: 包括肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、转移训练、 步态训练、支具辅助器具矫形器等训练， 使患者的生命功能明显提高。 通过呼吸康复、膀胱功能训练、心理康复护理等， 能使截瘫患者获得日常生活自理能力， 逐渐部分回归家庭与回归社会。,一、截瘫的定义 截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面 以下神经功能丧失 (包括感觉、运动、植物神经、二便控制等) 所致的综合征。,（一）康复介入时机。 损伤或手术后生命体征平稳时即开始。（二）康复介入标准。 有外伤史（坠落、撞击、挤压等）， 体格检查发现脊髓功能障碍， 影像学资料证实脊柱或脊髓损伤， 经手术或保守治疗生命体征平稳后 仍有神经功能障碍者。,现 场 急 救,现场急救的关键： 1. 平躺搬运2. 制动稳定 1）受伤后体位：脊柱屈曲位，避免继发损伤 2）中立位体位3. 密切观察生命体征，稳定病情4. 移离现场，转运过程中防止继发损伤,早期治疗注意事项,1、治疗时机：12h内大剂量激素冲击疗法 ，尽早治疗 2、确保急救与运送效果 1） 保持生命体征稳定 ，排除致命性复合伤 2） 保持脊柱相对稳定 ，避免继发损伤 3） 防止早期并发症（炎症、肺不张、尿道感染、尿反流、肾盂积水、肾功能衰竭等）,早期死亡主要原因,晚期死亡主要原因,脊髓损伤的康复,1.关于脊髓损伤后的康复最佳时间，下列叙述正确的是（ ）A.创伤后即可进行 B.生命体征和病情基本平稳C.骨折愈合后D.卧硬板床1 月后E. 卧硬板床2月后,B,脊髓损伤的康复,2.脊髓损伤急性期康复训练，错误的是（ ）A. 防止卧床并发征B. 定时变换体位，防止压疮C. 具体情况而逐渐增加坐起时间和角度D. 站立训练时，如有不良反应发生，应及时升高站立床的高度。 E.2小时更换一次体位,D,二、康复分类与评定 分 类1. 按脊髓损伤平面分类（1）四肢瘫：颈段脊髓损伤（2）截瘫：胸段、腰段或骶段2. 按损伤程度分类（1）脊髓震荡：脊髓实质无明显改变， 24小时以内开始恢复，3-6周恢复正常（2）不完全损伤：保留部分感觉或运动功能（3）完全损伤：感觉和运动功能完全丧失,相关定义如下: 四肢瘫： 指受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。 截瘫： 指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段) 损伤之后, 造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。 神经平面： 指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 感觉平面：身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。,脊髓损伤按严重程度分为以下5级：A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区， 无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留， 但一半以上关键肌的肌力在3级以下。 D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留， 且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。,运动障碍特点： 受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪， 可持续6周以上或更长时间，然后进入痉挛期。 但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。,完全与不完全损伤的确定,完全或不完全性损伤的确定，对于脊髓损伤患者的诊治及预后有着重要的意义。完全性损伤的患者不存在骶残留，如有部分保留区也不超过三个节段。所需注意的是，完全性损伤的确定，必须在脊髓休克期消逝后才可做出。至于脊髓休克的消逝，可依靠球海绵体肌反射的恢复来评定，此反射的重新出现就意味着脊髓休克期已过，此时如仍无肛黏膜皮肤反射和或肛指诊反射，即可评定为完全性损伤。但必须指出，球海绵体肌反射在正常人中，有15左右不出现。此时损伤平面以下肌肉痉挛的出现，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。至于不完全性损伤，在脊髓休克消失后， 有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。,脊柱脊髓功能评价 依据美国脊髓损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准（ASIA） 损伤程度判断： A级: 完全性损害,在骶节段无任何感觉,无运动功能保留 B级: 不完全性损害,在平面以下包括骶节段还存在感觉, 无运动功能 C级: 不完全性损害,在平面以下存在运动功能，并且一半以上 关键肌群肌力3级 D级:不完全性损害,在平面以下存在运动功能，并且一半以上关 键肌肌力 3级,脊柱脊髓功能评价 依据美国脊髓损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准（ASIA） 功能独立性评定(functional independence measure，FIM评定） 6个方面的功能，07分，共计126分,较 Barthel指数、ADL独立指数、Kenny自理评定，其更为全面，,躯体功能评定 1、肌张力评定 改良的Ashworth痉挛评定级 2、关节活动度评定 双臂式角度测量法 3、生理反射 深、浅反射 1）深反射： 肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射 消失（-）减退（+）正常（+）活跃（+）亢进（+） 2）浅反射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射 消失（-），减退（），正常（+），增强（+）,康复原则与方法 1急性不稳定期（损伤后或脊柱脊髓术后4周） （1）呼吸功能训练： 包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸（颈段损伤）训练； 体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次 适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连。 有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。（2）膀胱功能训练： 在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。 在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次） 和自主排尿或反射排尿训练。,二、康复基本知识,（3）全身关节训练：良好的肢位摆放。 颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O。， 胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90 。 超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。 当患者处于卧床期或颈椎牵引时， 在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动中后期至少每月进行一次肌力评价（4）肌力增强训练：原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动，使急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。 （5）血液循环、自主神经功能适应性训练：包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练。,活动训练中注意：,活动训练中注意：,（6）心理康复：应给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理， 完成各种训练任务，早日达到康复的目标。 鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来， 让他们内心深处的痛苦得以宣泄， 从而帮助他们很好地完成康复治疗。 （7）预防深静脉血栓、压疮的训练和处理： 2小时间隔轴向翻身等。,2急性稳定期（412周左右） 持续上述训练的基础上，增加以下内容: （1） 四肢瘫 站立训练：通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行。体位变换与移动训练： 日常生活能力训练：包括洗漱、进食等。 活动时需要考虑使用颈围，避免颈部活动。 膀胱训练：包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、反射性膀胱的训练。,（2）截瘫 在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练；日常生活活动训练。 对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定，并在严密监护的情况下，由有经验的治疗师指导步行训练；借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等,3慢性期（12周以后） 各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上，加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练，加强心理康复，以及以回归家庭、社会为目的的各种教育培训 另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效，微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。 急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。,（四）注意事项,1康复护理 （1）皮肤护理 每日检查压疮（褥疮）的好发部位。 卧床患者2小时间隔轴向翻身。 （2）泌尿系统护理 留置尿管时保持尿管通畅。 注意定时夹闭和开放导尿管。 每日饮水量2000-2500毫升， 24小时尿量控制在1000-1500毫升。 重症抢救期间尿量可以有所增加。,关节活动度训练,腹式呼吸,双上下肢肌力和耐力训练,胸式呼吸 肺功能,心理康复,膀胱功能,（3）排便护理 一般保持1-2天排便一次。养成定时排便的习惯。 如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。 （4）高热护理 由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。 如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。,（5）自主神经功能紊乱护理 颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反射亢进，可因损伤部位以下不良刺激 （如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘）引起。 以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快排除诱因。 检查膀胱是否充盈，有留置尿管检查尿管是否通畅。 如患者因为便秘不能排出大便，应立即协助排便。 如不能缓解，可酌情给患者使用降压药。,（6）体位性低血压的处理 早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到900 坐900能坚持1小时后，可乘坐轮椅。 下床前戴好腰围，穿弹力袜。 患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状， 立即将轮椅前轮跷起，使患者处于半卧位或平卧位， 待患者症状缓解后，将轮椅放平。 如不能缓解，立即将患者平放床上。,2辅助器具技术 （1）颈髓损伤： 根据伤员功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅， 上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托， 对需要的伤员可配置手功能位矫形器等， 可根据情况选用坐便器、洗澡椅。 多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具（2）胸14脊髓损伤： 常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。 符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器， 配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。,（3） 胸5腰2脊髓损伤： 可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行。 常规配置普通轮椅， 可根据情况选用坐便器、洗澡椅。 （4）腰3及以下脊髓损伤： 多数应用踝足矫形器、 肘拐或手杖等可独立步行。 3关于转院 对于脊髓损伤者康复的全面、及时介入十分重要。 如果救治机构内缺乏康复人员，则应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施，并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。,康复治疗的具体内容包括：1、物理治疗：包括肌力训练、平衡和协调训练、站立和步行训练、轮椅训练、体位和转移训练、减重训练、理疗、肌电生物反馈治疗等。2、作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。3、矫形器应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器、交互式步行矫形器、上肢矫形器等。4、心理治疗：包括心理疏导、生物反馈治疗等。,1截瘫患者康复治疗的原则 脊髓损伤患者急性期经过手术或药物治疗， 虽然病情趋于稳定， 但多数仍然会存在各种功能障碍， 需要进行康复治疗。综合应用现代和传统医学技术， 最大限度地调动患者残存的肢体功能， 代偿已失去的功能，以减轻或消除功能上的障碍； 根据实际需要，在其身体许可的范围内， 帮助患者最大限度地恢复生活能力和劳动能力， 重新参加社会生活，成为一个“残而不废”、 有独立生活能力的人，从而达到“全面康复”。,2截瘫患者康复治疗的时机 截瘫患者的康复治疗应该尽早开始。 脊髓损伤后，不论是否手术治疗，只要病情允许， 无其他合并损伤，康复治疗即应早期开始。 由于截瘫患者的功能障碍往往持续时间长， 即使应用多种药物或手术治疗也不能全部解决， 所以，只要患者的功能障碍还存在， 就需要坚持持久的康复治疗和训练。,1980年世界卫生组织（WTO)出版国际残损、残疾、残障分类将残疾发生发展过程分为三个阶段。,社会活动参与能力评估 目前国际功能、残疾和健康分类(简称ICF) 理论模式，从每个维度的积极与消极方面，对存在三个层面上功能障碍，进行说明,使用中性词,避免使用对残疾人带有贬义的消极词汇。“功能与结构”替代了“功能缺损”；“活动”替代了“残疾”；“参与”替代了“残障”；并且还考虑环境因素对参与社会生活的影响程度。,三截瘫患者康复治疗的主要方法,康复目标,颈髓损伤 1颈4完全性损伤的四肢瘫痪者 (1)用嘴咬住一根小棍能操作仪器(如电脑等)； (2)维持呼吸功能并使呼吸功能得到加强； (3)预防和减少并发症。,2颈5完全性损伤的四肢瘫痪者 (1)用绷带把勺子绑在手上可以自己进食； (2)预防和减少并发症。 3颈6完全性损伤的四肢瘫痪者 (1)平地上能够自己驱动轮椅； (2)利用床栏或床栏上绑着的绳子可以翻身、坐起。 (3)能完成一部分日常生活所需要的活动。,4颈7完全性损伤的四肢瘫痪者 (1)自己独立使用轮椅； (2)能够床上翻身、坐起及移动身体； (3)能自己进食、穿脱衣服、处理个人卫生； (4)独立完成上下床、上下轮椅等转移活动。,胸髓损伤 1颈8胸2完全性损伤的双下肢瘫痪者 (1)能完成日常生活所需要的基本活动； (2)可从事坐位工作； (3)配戴骨盆长下肢矫形器在平行杠内 (也可以用手扶着栏杆等固定物)能站立。,2胸3胸12完全性损伤的双下肢瘫痪者 (1)能完成日常生活所需要的活动； (2)可从事坐位工作； (3)配戴长下肢矫形器、用拐及助行器 进行有治疗价值的步行。,腰髓损伤 1腰1腰2完全性损伤的双下肢瘫痪者 (1)能独立完成日常生活所需要的活动； (2)配戴短下肢矫形器或长下肢矫形器、 用肘拐或手杖能够在室内行走，上下楼梯。,2腰3及其以下完全性损伤的双下肢瘫痪者 能在房间内或室外步行 (部分患者可能需用手杖或配戴矫形器)。,(一)翻身训练 对脊髓完全性损伤的肢体瘫痪 而上肢有功能的患者适用。 目的是为了： 防止身体局部受压时间过长而造成压疮； 防治肺部感染； 提高患者在床上的活动能力。,具体方法：1患者仰卧，双上肢上举 (如果需要，应穿固定背心)； 2双上肢向左右甩摆数次， 利用惯性向一侧翻身(见图)。,(二)坐起训练 适用对象同翻身训练。 目的是为了： 提高日常独立生活的能力， 在坐位下完成进食、穿脱衣物及学习等活动； 为进一步训练打好基础。,具体方法：1患者仰卧，一手拉住绑在床栏上的绳子， 另一手撑床；2双手用力，抬起上半身， 支撑身体坐起(见图) 。,(三)坐位平衡训练 适用对象同翻身训练。 目的同坐起训练。 具体方法： 1患者坐位，双腿伸直； 2双手缓缓向上抬起，然后放下， 反复进行抬放活动，并逐渐延长抬起的时间(见图)。,(四)支撑减压和移动训练 对颈7一胸2完全损伤、 上肢功能正常或功能基本正常的患者适用。 目的是为了： 增加两上肢的支撑力； 减少体重对身体局部的压迫，以免发生褥疮； 提高在床上移动身体的能力。,具体方法： 1支撑训练 患者取床上坐位，双腿伸直，双手扶支撑器； 双手用力，将身体撑起，使臀部抬离床面 (见图)。,2减压训练 患者坐在轮椅上，闸住轮椅，双手扶轮椅扶手； 双手用力支撑，使臀部抬离轮椅并保持几秒钟； 每隔半小时做一次(见图)。,3向前方移动训练 患者坐于床上，双腿伸直， 双手放在身后支撑床面； 双手用力支撑臀部抬离床面并向前移动(见图)。,4向侧方移动训练 患者坐于床上，双腿伸直， 双手在身体两侧支撑床面； 双手用力支撑，臀部抬离床面并向一侧移动 (见图)。,(五)转移训练 对上肢有一定功能或功能正常的截瘫患者适用。 目的是为了： 完成床与轮椅之间的转移， 为使用轮椅创造条件； 提高独立生活的能力。,具体方法：1辅助转移训练(由轮椅转移到床上) 训练者面对患者，双膝抵住患者双膝； 患者一手扶住训练者肩部，另一于自然下垂； 训练者双手扶患者臀部，用力将患者托起； 帮助患者缓慢转移到床上(见图)。,2向前方转移训练(由轮椅转移到床上) 轮椅正对床边，闸住轮椅； 患者将双腿放到床上； 患者双手扶轮椅扶手，用力支撑， 将臀部从轮椅前方移到床上(见图)。,3向侧方转移训练 轮椅斜对床，成45度角，闸住轮椅； 患者一手撑床，另一手撑轮椅外侧扶手， 使臀部离开轮椅而转移到床上(见图) 。,4面对轮椅由地面坐到轮椅上的训练 放好轮椅，闸住轮椅，面对轮椅，一手扶轮椅； 一手撑地，提起臀部；双手扶轮椅，跪在轮椅前； 双手支撑轮椅，提起身体， 放松一只手，转动身体坐到轮椅垫上(见图a,b,c)。,图a,图c,图b,5背对轮椅由地面坐到轮椅上的训练 摆好轮椅并闸住，背对轮椅，用双手扶住轮椅； 双手支撑，提起臀部并靠向轮椅； 低头抬臀坐到轮椅垫上(见图a,b,c)。,图a,图b,图c,6侧对轮椅由地面坐到轮椅上的训练 摆好轮椅并闸住，一侧靠近轮椅， 一手撑在轮椅上，另一手撑地； 双手用力支撑，将臀部抬起坐到椅垫上； 一手扶在腿部并向上移动； 坐直，并调整好身体姿势。 待血压稳定后再开始站立训练(见图a,b,c,d)。,图a,图b,图c,图d,(六)站立训练 对上肢有功能的截瘫患者适用。 如果患者站立起来头晕、血压下降， 可能是体位变化造成的低血压，不能进行站立训练。 可以先逐步抬高床头，然后再慢慢坐起。 待血压稳定后再开始站立训练。 目的是为了：改善患者的心肺功能； 预防骨质疏松，预防泌尿系统感染； 改善患者的心情； 为步行训练打好基础。,具体方法： 1站起训练 训练者面对患者，双腿分开站立，双手扶在患者腋下，并用力向上托举；患者下肢配戴矫形器，身体前倾，用力支撑双拐站起(见图)。,2平行杠内站立训练 患者下肢配戴矫形器， 双手握持平行杠站立； (家庭中可用栏杆等其他牢固的固定物代替) 训练者一手扶住患者髋部，另一手扶住患者胸部； 患者挺胸站直，站立时间逐渐延长， 每次站立20-30分钟(见图)。,(七)轮椅操作技巧训练 对上肢功能正常，将来主要依靠轮椅生活 或有时候需要使用轮椅的截瘫患者适用。 目的是为了： 掌握轮椅的操作技巧， 学会跨越路面障碍，避免跌伤， 从而扩大生活活动范围； 参加社会生活。,具体方法： 1用后轮保持平衡的训练 训练者将患者及轮椅后轮放在平衡位； 患者向前驱动轮椅时，身体向后倾(见图a,b)。,图a,图b,后退时，轮椅回到平衡位；在上述训练基础上，训练者保持非接触性保护，让患者反复练习，掌握要领，保持平衡(见图a,b)。,图a,图b,2上马路镶边石的训练 面对镶边石，轮椅前轮离镶边石数厘米； 抬起前轮并向前置于镶边石上； 调整轮椅，使前轮退至镶边石边缘； 双手置于驱动手轮恰当位置；向前驱动轮椅， 完成上镶边石动作(见图)。,3.向后退下马路镶边石的训练 背对马路，后轮退到镶边石边缘； 双手控制驱动手轮，缓慢下降后轮； 转动驱动手轮，将前轮从镶边石上下来(见图)。,4.向后跌倒时保证安全的训练 用后轮维持平衡并驱动轮椅， 轮椅有向后翻倒的危险。 当轮椅即将翻倒时，为减少患者的损伤， 头向一侧(右侧)扭转，用该侧(右侧)手迅速抓住驱动轮， 另一侧手(左手)同时抓住右侧扶手或坐垫， 这样，头部和背部不会着地，膝关节也不会撞击脸部， 该训练必须在康复专业人员的指导下进行(见图)。,(八)步行训练 对上肢功能正常的截瘫患者适用， 胸6胸8损伤者适用摆至步训练， 腰1腰2损伤者适用四点步训练。 需要者可以配戴下肢矫形器。 目的是为了：提高患者步行能力； 增强生活自信心； 预防和减少并发症。,1摆至步步行训练 双拐同时向前伸出着地； 双上肢用力支撑， 两腿向前摆至拐杖着地点的同一水平线(见图)。,2四点步步行训练 训练者站在患者身后，双手扶其髋部给予保护； 患者一侧拐杖先前伸，对侧足迈出； 继之，另一侧拐杖前伸，对侧足再迈出。 如此循环，两侧交替进行而向前步行(见图)。,(九)增加肌力和关节活动范围的训练 对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。 目的是为了： 增加上肢肌力以满足驱动轮椅、 支撑身体等动作的需要； 防止关节挛缩(即关节僵硬而难以活动) 及四肢肌肉萎缩。,具体方法如下： 1上肢肌力增强训练 两手上举哑铃，可反复进行； 也可以用沙袋、拉力器等器具训练(见图)。,2髋膝关节屈伸训练 患者仰卧，双手扶一侧膝关节； 双手用力，使腿尽量屈曲贴近胸腹部， 两腿交替训练(见图)。,3髋膝关节转动训练 患者坐位，将一腿弯曲， 脚放在另一侧腿上，两腿交替训练(见图)。,4下肢肌肉牵拉训练 患者坐位，双腿分开， 一手按压膝盖以防弯曲； 另一手握足底的前部，并用力牵拉(见图)。,(十)穿裤子和入厕训练 对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。 目的是为了提高患者的日常生活自理能力。,具体方法：1穿裤子训练 患者坐位，一腿屈膝；将一条裤腿套住该侧下肢并拉提至膝部以上(见图)。以同样方法穿对侧，然后侧卧位，用一侧肘支撑身体；用另一侧手将裤腰提至腰部，系好裤子。,2入厕训练 闸住轮椅；一手抓住安装在墙壁上的扶拦， 一手撑住轮椅扶手；将身体撑起， 臀部从轮椅移到坐便器上， 并训练便后清洁动作(见图)。,（十一)职业和文体训练 对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。 职业训练的目的是为了使患者掌握适宜的工作技能， 如操作电脑、修理电器、手工艺制作及脑力劳动等， 从而提高自立于社会的能力。 文体训练可提高身体多种功能、增强体质、愉悦身心， 更全面地融人社会生活。,具体方法是：1职业训练根据患者功能状态、 文化素质和择业需要， 选择合适的技能培训项目(见图)。,2文体训练根据患者功能状态、 个人爱好和具体环境条件， 选择合适的文体娱乐项目， 如轮椅篮球、轮椅乒乓球等(见图)。,三、呼吸康复,采用超声雾化吸入、叩击震颤、 间隙压腹及通气功能训练等护理， 在防治肺部感杂、促进呼吸功能康复有良好效果。,1.采用超声雾化吸入 减轻粘膜的充血水肿，减少分泌物， 并促进其溶解排出针对截瘫患者的肺活量减少， 要控制单位时间内雾化量不宜过长， 尤其在损伤早期与术后使用。,2.叩击法促使肺血的重新分布和肺泡功能调整， 促进植物神经功能的新平衡建立。对肺部严重感染的患者，可依据听诊情况， 采取引流体位，但必须是停止牵引后，取头低脚高位。治疗原则是 利用重力作用使病变部位在上， 引流的支气管开口向下，以利痰液排出。目的是 保持气道通畅，清除过多支气管分泌物， 改善气体交换，预防和治疗不张。,3.间隙压腹法： 促使气流快速呼出，产生人工的咳嗽效器， 促使支气管的分泌物向大支气管气管汇聚而排出。4.通气功能训练： 鼓励患者用膈肌作大呼吸动作， 促使呼吸功能改善，教会病人深吸一口气， 用力咳嗽，使痰至喉部，然后再将痰渣咳出， 保持口腔清洁和呼吸道通畅。,四、截瘫患者膀胱功能的训练,患者每日给予膀胱冲洗1次，已感染者的冲洗2次， 口服抗生素，4896h定时排尿， 每周更换导尿管1次，每2d更换积尿袋。 应早晨拔除导尿管后，待膀胱中度充盈后重新插导尿管 或待膀胱中度充盈后，让患者作摒气排尿动作， 同时按摩膀胱 方法是： 用手掌自膀胱顶部向下推压，压力由小到大， 反复操作，直到排尿成功。,一般脊髓损伤后l-2周开始叩击下腹部膀胱区域。由护理人员协助或患者用自己的拳头在下腹部正中或两侧叩击；叩击由轻到重，一般叩击几秒钟停顿十几秒钟，这样叩击35min为1次，每23h叩击1次。叩击的同时嘱患者用力做排尿动作，边叩击边观察有无尿液排出。叩击最好在准备翻身前或膀胱充盈时进行。,Thank You !,脊髓损伤的康复,案例分析： 某患者，男性，30岁，高处坠落致腰外伤后双下肢瘫痪，二便失禁5年。患者2001年不慎从高处（7米）坠落，腰部砸在钢管上，当时双下肢运动感觉均丧失，并伴有意识障碍6小时，当地医院予以“哈氏棒内固定术”，术后双下肢运动感觉无恢复，2003年8月右侧坐骨结节处压疮。患者可独立完成翻身、起坐、床与轮椅之间的转移，但入厕、入浴需要帮助，步行不能完成，借助腹压排尿可达400ml，大便需用开赛露，每日一次。既往史无特殊。,脊髓损伤的康复,骨科专科检查：感觉（痛、温、触、位置觉）位于T11平面，上肢肌力正常，肱二、三头肌反射左右对称。下肢肌力0级，腹壁反射上中存在，膝踝反射消失，barbinskii sign(-)，下肢ROM正常，ADL72分。影像学检查：自带X片示T12-L1骨折脱位，哈氏棒内固定术后康复诊断：致残性疾病：T12-L1骨折脱位，哈氏棒内固定术后；T11脊髓完全性损伤（感觉、运动平面为T11）；残损：双下肢完全性瘫痪；大小便失禁；活动：日常生活活动部分受限；轮椅依赖；参与：经济、交通、就业困难。,案例分析,脊髓损伤的康复,康复治疗计划：1.完善各项常规检查，明确诊断。2.安排PT、OT训练，制定康复目标3.复查脊柱内固定情况，预防和治疗并发症康复目标预测：1.近期目标：日常生活基本自理，掌握轮椅技巧。2.远期目标：带长腿支具用双拐训练步行。,案例分析,4.脊髓损伤急性期的康复要点？10分答案：（1）防止并发症；2分（2）体位训练； 2分（3）呼吸及排痰训练；2分（4）关节被动活动，以防止关节挛缩和畸形的发生；2分（5）坐起及起立床训练；2分,.脊髓损伤患者出现损伤平面以下一侧肢体感觉障碍，对侧肢体运动障碍； 应该属于 A中央束综合征 B半切综合征 C 前索综合征 D后索综合征 E马尾综合征 参考答案与解析：B半切综合征的特点正是损伤平面以下一侧肢体感觉障碍，对侧肢体运动障碍，即感觉与运动障碍分离o,典型脊髓灰质炎临床表现的是 A 发热 B非对称性下运动神经元性瘫痪 C 二便失禁 D抽搐 E 头痛 参考答案与解析：B 非对称性下运动神经元性瘫痪是脊髓灰质炎最典型的临床表现，其它表现没有特异性o,(1)心理治疗 脊髓损伤后， 多数患者会出现各种不同程度的心理障碍， 可以表现为痛苦、暴躁、愤怒、悲观等情绪变化。 应该根据每个患者的实际情况 制定切实可行的心理治疗计划， 包括个别、集体、家庭和行为治疗多种方法。,应该特别强调，在患者最困难的时候， 家人、同事、单位领导都应伸出友爱的手， 给予有力的心理支持，帮助患者度过心理上的难关。 妻子或丈夫的关爱至关重要。 许多截瘫患者都要在配偶的爱护、帮助和鼓励下， 走出情感和心理上的误区， 重新鼓起生活的勇气真正做到“身残志坚”。,(2)临床康复 根据病情的需要， 应用药物和护理手段， 预防和减轻各种并发症， 促进各种功能的恢复。,(3)物理治疗 物理治疗包括运动疗法和理疗。 运动疗法可以改善关节活动范围、增强残存肌力、 提高体位变换和转移动作的能力、 改善平衡和协调能力。 水疗、光疗及生物反馈等理疗方法 可起到镇痛、解痉的作用或促进运动功能的改善。,(4)作业治疗 作业治疗主要包括日常生活动作 (如穿衣、进食、大小便、洗脸、刷牙等)， 职业性努力动作(如计算机使用)， 工艺劳动动作(如毛衣编织)。 通过作业治疗使患者能够逐步适应个人生活、 家庭生活、社会生活和劳动的需要。,(5)文体治疗 文体治疗是利用文娱和体育的手段 (如打乒乓球、轮椅篮球) 进行全身综合训练及轮椅的使用训练 (包括技巧和耐力训练)， 并可以为将来参加社会活动进行适应性训练。,(6)中医传统康复 中医传统康复包括中药内服和外用、 按摩、针灸、中药离子导人等方法， 均可促进功能的恢复。 (7)康复工程 可以根据患者的实际需要， 配制一些实用的矫形器以帮助患者站立和步行， 补偿其功能的不足。,(8)营养治疗 制订合理食谱、合理营养， 既能适应康复训练的营养需求， 又可增加身体的抗病能力， 从而减少继发感染或压疮的发生。,(二)康复目标 截瘫的康复目标是要减少或减轻障碍。 具体讲就是要通过综合康复治疗， 降低残疾程度或防止残疾程度的加重， 提高日常生活自理能力和就业能力， 使患者重新回到家庭和社会当中。 由于脊髓损伤部位的不同， 每个患者的康复目标也不一样， 一般应当按损伤节段制定康复目标。,(三)常见障碍及防治 1运动障碍的防治 脊髓受损部位不同，其运动障碍表现不一样， 可能是四肢瘫痪，也可能是双下肢瘫痪。 损伤早期，瘫痪肢体呈松软状态，称为弛缓性瘫痪。 随着时间的延长，瘫痪的肢体日益变得僵硬， 医学上称为肌张力增高； 严重者还会经常抽筋(医学上称为痉挛)， 也称为痉挛性截瘫。,防治方法： 防止或减轻肢体痉挛的功能训练。 药物治疗： 痉挛较重者可以口服抗痉挛药物 (应在医生指导下使用)， 如巴氯芬(又称力奥来素、郝智等)，每片10mg。 开始时，每次服半片(5mg)，每日2次； 如痉挛仍不能控制，每隔一周，一日增加半片， 最多可以增加到每日总量为810片。,2感觉障碍的防治(1)感觉丧失或减退 脊髓损伤所涉及肢体的疼痛感觉及冷热感觉 往往完全丧失或减退， 由于感觉丧失，患者很容易被烫伤。 在给患者用热水洗脚或用热水袋取暖时， 应该注意水温不要过高、浸泡时间不要过长； 要将热水袋用毛巾包好；以避免烫伤。,(2)疼痛 截瘫患者的瘫痪肢体常常发生疼痛， 即截瘫性神经痛，疼痛性质表现不一。 多位于脊髓损伤平面以下， 疼痛可呈持续性，也可呈间断发作性。 天气变化，尤其是阴雨天最容易使疼痛加重， 泌尿系统感染或体温升高也可使疼痛加重。 有些患者表现为疼痛严重而且难忍， 甚至导致患者自杀，应引起注意。,当疼痛明显而影响睡眠时可以服用止痛剂(应在医生指导下使用)，如双氯芬酸片，每片25mg，每次服12片；也可以用针灸治疗。在医生的指导下，由亲友给予心理帮助也可减轻疼痛。疼痛严重者应到专科医院治疗。,3大小便障碍的防治 (1)排便障碍 截瘫患者经常发生排便困难。 因此，排便训练将伴随患者一生。防治方法： 养成正规的饮食、饮水习惯， 多摄入蔬菜或水果等纤维成分多的食物； 定时按摩腹部，每日在一定时间试行排便， 尽可能让患者自己在厕所里进行排便训练； 排便前开塞露12支，经肛门快速挤入直肠内， 也可服麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊等。,(2)排尿障碍以尿排不出或(和)尿排不尽最为常见。日本50年代，截瘫患者90死于泌尿系统的并发症；自60年代起，采用早期全身管理、自我导尿的方法，严重的泌尿系统并发症已不多见，截瘫患者的寿命与健康者相似。,治疗方法：及时开展膀胱排尿训练 用手指轻轻叩击下腹部、大腿根部以促进排尿。截瘫患者自我导尿 凡通过轻轻叩击仍不能排尿者， 或自我排尿后膀肮内剩下的尿量超过100ml者， 均应该进行导尿。,如果需要长期导尿， 患者在出院前学会自我导尿则很重要， 这样才能保证在回到家庭或社区后， 提高生活自理能力，避免泌尿系统的损害。 经过医生培训后， 可以由截瘫患者本人完成导尿过程， 所采用的方法是清洁间歇导尿技术。,自我导尿方法：准备好一次性导尿包和必须用品， 先试行自己排尿(排出的尿量愈多愈好)， 用肥皂水洗手，再用消毒液擦手。 男性患者一手提起阴茎，另一手消毒尿道口周围， 然后缓缓插入导尿管，导出尿液后缓缓拔管。 女性患者的自我导尿操作难度比男性小， 洗手、消毒与男性患者相同， 然后将导尿管轻轻插人尿道，但不要误入阴道。,加强监测 平时注意观察尿液的颜色、有无混浊及臭味， 一旦发现异常及时就医。 如无异常，也应每年到医院检查泌尿系统情况。 排尿困难有时表现为尿失禁， 即患者在不自觉的状态下就排尿了。 治疗方法： 男性患者可以用外接集尿器(市场上有售)； 女性患者可以用一次性集尿短裤。,4常见并发症的防治 (1)骨质疏松 截瘫患者容易发生骨质疏松。 如果发生骨质疏松，则会出现腰背部疼痛， 稍用外力即容易发生骨折。,防治方法：避免强度过大的运动，以免发生骨折；调节饮食结构，多吃含钙食物如海产品等；多晒太阳，也可用人工紫外线照射；在保证安全的前提下经常站立，不少于2小时/日；药物治疗，常用的药物有乳酸钙、葡萄糖酸钙、 活性钙、降钙素、维生素D等。应在医生指导下使用药物。,(2)压疮 由于局部长期受压而导致 受压部位的皮肤及皮下组织坏死和破烂， 多发于头后枕部、肩胛、两髋、骶尾、足跟及内外踝。 压疮是截瘫患者一生中都必须预防的并发症。 因此，患者及其家属要高度注意预防和加强自我管理。,加强自我管理： 长期卧床者每昼夜至少观察全身皮肤2次， 尤其是压疮好发部位。 患者可用镜子进行观察，四肢瘫者由亲属帮助观察。 当发现局部皮肤发红时， 必须定时变换体位，缩短局部受压时间， 还可用酒精棉球轻擦局部或轻轻按摩。,定时减压： 坐轮椅的患者， 每隔30分钟至1小时做一次支撑减压运动。 如果能够多采取俯卧位，也可减少压疮的发生。 经常保持皮肤的清洁和干燥： 每天用蒸过的专用毛巾擦拭皮肤一次， 尽量减少床单的皱槽，内裤不要过紧。, 移动时注意安全： 皮肤的微小擦破伤都可能发展成压疮， 所以，床上移动时要防止蹭破臀部皮肤， 坐轮椅时还要防止轮椅的扶手造成伤害， 另外还要防范便座、墙角、门框和桌椅等硬物 碰擦患者皮肤。,(3)咳嗽无力 高颈段损伤患者的呼吸和咳嗽力量减弱，痰常常不易咳出，容易引起肺部感染。防治方法：经常翻身，轻叩背部，由下而上，23分钟/次；能坐的患者，鼓励其多坐， 并帮助活动双上肢以带动胸部运动；,鼓励患者做咳嗽动作， 咳嗽的力量不足时， 在患者咳时同步加压患者下胸部两侧。 具体方法是： 以两手掌覆盖在患者整个前胸部， 随着其呼气时加压，反复压迫，使用较强的手法，就能促使气管内的分泌物咳出。,(4)下肢静脉血栓形成 截瘫患者多数长期卧床， 在卧床期如果出现一侧大腿肿胀、增粗， 肿胀大腿的皮肤温度可能增高， 这极可能是下肢深部静脉内有血栓形成， 造成血液回流困难。,下肢静脉血栓形成的严重后果是栓子脱落， 脱落的栓子顺着血流流人心脏，再到肺里， 造成肺栓塞，导致突然死亡。 在截瘫患者中， 下肢静脉血栓形成的发生率高达50。 因此，要特别重视下肢静脉血栓形成的预防。,常用的预防办法是：每日定时进行下肢的被动活动训练；减少平卧时间，睡眠时用薄枕将双下肢垫高；在医师的指导下可以口服肠溶阿司匹林 4080mg(12片)，每日1次， 以减少血栓形成的机会。,一旦怀疑是下肢静脉血栓形成，就暂时停止肿胀下肢的活动，活动有可能促成栓子的脱落。有条件时，应请医师给予确诊，及时治疗。,(5)自主神经反射异常 又称自主神经过反射、自主神经反射亢进， 多见于第6胸髓及第6胸髓以上脊髓损伤的患者。主要表现 突感双颞侧有剧烈的搏动性头痛， 面部或上胸部出汗，皮肤潮红， 焦虑不安，心跳加快或变慢， 血压明显增高 (往往比平时血压高出40mmHg以上)。,发生原因 多数是由于内脏或截瘫平面以下的不良刺激引起。常见的原因有：膀胱内的尿液充盈过多、导尿管不通畅、数天没有排大便而使直肠内有大量粪块、压疮、足趾嵌甲、下肢痉挛、鞋袜或衣裤穿戴过紧等。,处理方法 尽快找出诱发因素并着手解决； 让患者坐起来，双足垂于床边， 使血液向腹腔和下肢集中； 上述办法无效时，则使用快速降压药物， 如硝苯地平(又称心痛定)10mg(1片)舌下含服。,