运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报

降低用药错误发生率,垫江县人民医院.胸心肝胆病区汇报人 袁若心,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,现状把握,我科2015年8月2016年1月，出院病人1285人次，共输液组数为45456组，口服发药次数为887，其中：用药错误1例用药安全隐患37例,PDCA循环管理成果汇报,科室现状,上报的用药不良事件,PDCA循环管理成果汇报,品质团队,科主任 护士长全病区医生、护士,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药途径分布图,用药错误及隐患责任群体分布图,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药错误及隐患类别分布图,发生时间分布图,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药错误主要途径：静脉 口服主要责任群体：3年以下的护士,PDCA循环管理成果汇报,给药错误,定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%,。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27,PDCA循环管理成果汇报,解析头脑风暴,用药错误原因分析,人,护士,医生,环,腕带,病人及家属,药师,未启用PDA,个别护士根本不核对腕带,打印机时常出问题,机,标识,方联系统不稳定,料,环境欠舒适,相关流程欠完善,法,PDCA循环管理成果汇报,解析要因确定,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,为了更好地落实优质服务，胸心肝胆病区召开品管圈 第一次会议。,本着自愿的原则，我们胸心肝胆病区于2015年2月2日成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举圈长、副圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽。,PDCA循环管理成果汇报,圈 长代小霞,副圈长汪 兵,庄媛 胥雪莲 洪燕 黄曼红 毕月 张琳,静心圈组织构架,PDCA循环管理成果汇报,静心圈成员介绍,PDCA循环管理成果汇报,我们的圈名及圈徽,注：本次征集4个候选圈名及圈徽，全体圈员投票后（每位成员只允许投一票），静心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为静心圈。,PDCA循环管理成果汇报,圈名的意义,安全：没有危险，指患者在住院期间不受到外在因素的侵害和保证输液过程中的安全,安静：没有吵闹和喧哗，指在保持病区的安静，护士加强巡视，发现问题及时处理，努力做到呼叫铃零使用,安康：是平安和健康的总称，指患者通过我们的精心护理能够恢复身体健康，保持生理和心理都处在健康状态,安心：放心，心情安定，指患者在住院期间能够放松心情，心态平稳，不骄不躁，以良好的状态积极配合治疗及护理,PDCA循环管理成果汇报,圈徽的意义,绿色是生命的象征，中间有个白色的心形，代表着纯洁的白衣天使守护在患者身旁。寓意着我们对生命、对患者健康的不懈追求与呵护。,PDCA循环管理成果汇报,阶段一主 题 选 定（2015.2.10）,静心圈QCC活动成果汇报,2015年2月10日召开品管圈会议，拟定主题,静心圈QCC活动成果汇报,本期主题选定,注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。,静心圈QCC活动成果汇报,选题理由,得到主动、及时的服务，确保安全，和谐医患关系，提高对护理工作的满意度,提升医院服务质量，树立良好信誉。,提供展示自我才能的平台，极大地体现个人价值。,改善护理的工作质量，创造安静的医疗工作环境。,提高工作效率和质量，提高协作能力，增加团队凝聚力,静心圈QCC活动成果汇报,阶段二活动计划拟定（2015.2.16-2015.2.22）,静心圈QCC活动成果汇报,活动计划拟定表(甘特图),注： 表示计划线 表示实施线,静心圈QCC活动成果汇报,阶段三现状把握（2015.2.23-2015.3.1）,静心圈QCC活动成果汇报,现场把握流程,病人需求,主班护士,责任护士,输液,询问,解决问题,三查七对,执行,是,否,按铃,静心圈QCC活动成果汇报,呼叫铃使用次数及原因统计表,静心圈QCC活动成果汇报,确定改善重点,柏拉图分布结果显示，以更换液体（包括微泵静推完毕）、拔针最多，累计百分比为78.5%。依柏拉图二八定律，将此两大因素列为本期活动的改善重点。,静心圈QCC活动成果汇报,改善重点78.50%,阶段四目标设定（2015.3.3）,静心圈QCC活动成果汇报,目标设定,现况值 呼叫铃使用次数 127.57次/天圈能力 自评圈能力得分30/40 100=75改善重点 来自柏拉图，累计百分比78.50目标值现况值 改善值 现况值 (现况值改善重点圈能力） 127.57 (127.5778.50%75%） 47.56次/天,62.71%,静心圈QCC活动成果汇报,阶段五解 析（2015.3.4-2015.3.15）,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,鱼骨图制作现场,静心圈QCC活动成果汇报,阶段六对策拟定（2015.3.16-2015.3.30）,静心圈QCC活动成果汇报,对策拟定评分表,静心圈QCC活动成果汇报,注：全体圈员通过现场调查查找了各种各样的原因，制作了要因选定表，评价方式：重要5分，一般3分，不重要1分。8个圈员，总分120分，以“80/20”原则进行选定，96分以上被选为待解决要因。,静心圈QCC活动成果汇报,对策,阶段七对策实施与检讨（2015.4.1-2015.5.31）,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,科室内统一简化的护理记录,2015年3月制订,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,护理服务满意度调查表,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,改善前,改善中,静心圈QCC活动成果汇报,改善后,二级护士站,静心圈QCC活动成果汇报,护士工作主动性调查表,评价方式：好 25分，较好15分，差5分，每位总分100分。,静心圈QCC活动成果汇报,阶段八效果确认（2015.6.1-2015.6.14）,静心圈QCC活动成果汇报,改善后-,呼叫铃声使用次数检查表,静心圈QCC活动成果汇报,有形成果,次/天,静心圈QCC活动成果汇报,改善前柏拉图,柏拉图比较,静心圈QCC活动成果汇报,效果确认,静心圈QCC活动成果汇报,无形成果,注：由圈员10人评分，每一项最高5分，最低1分，总分50分。,静心圈QCC活动成果汇报,无形成果,拉近了团队成员彼此的距离，增强了彼此的信任感。,发挥了团队每个人的潜能，让自己得到锻炼。,学会如何科学的运用QCC管理方法做好科室护理控制,增加了患者及家属对我们护理工作的满意度，提升了团队护理职业成就感。,心 得 体 会,静心圈QCC活动成果汇报,阶段九标 准 化（2015.6.15-2015.6.30）,静心圈QCC活动成果汇报,一、目的：为深化优质护理，真正做到责任护士包干病人，护士临在床边，本科认真落实责任护士床边工作制，护士能在第一时间发现患者的需求，主动发现问题，减少呼叫铃声。二、适用范围：胸心肝胆病区全体护理人员。,三、说明1、责A2检查二级护士站物资。2、参加晨间护理做好有关基础护理，了解病情。3、参加集体交接班，集体交接班后由责护1.2根据病情及护理难易程度分配包干病人。4、参加包干病人的床头交接班，带齐各种护理体检工具进行重危病人的床头交接班，做好自我介绍。5、责任护士床边工作。与病人未发生直接关系的工作由主班、责A1护士执行，包括新病人初步接待，液体放置等。四、注意事项护理记录及各项治疗、护理、健康教育都在床边完成。五、附则（一）实施时间：床边工作于2015年4月1月实施。（二）修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修订,静心圈QCC活动成果汇报,阶段十检讨与改进（2015.7.17-2015.7.15）,静心圈QCC活动成果汇报,检讨与改进,静心圈QCC活动成果汇报,标准化一效果维持,住院病人对床边工作护理服务满意度,静心圈QCC活动成果汇报,下期活动主题,降低非计划性拔管发生率,静心圈QCC活动成果汇报,Thank You!,静心圈QCC活动成果汇报,