内科学教学课件：肝硬化

肝硬化肝硬化 hepatic cirrhosis 肝硬化是一种或多种病因长期反复作用于肝脏肝硬化是一种或多种病因长期反复作用于肝脏引起的以肝细胞变性坏死、肝组织弥漫性纤维化、引起的以肝细胞变性坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的进行性慢性肝病。假小叶和再生结节形成为特征的进行性慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症候群为主要受累，以肝功能减损、门脉高压两大症候群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。感染等严重的并发症。Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration.Its presence implies previous or continuing hepatic cell damage.肝硬化*病病 因因 AetiologyAetiologyl引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起化亦可由不同病因引起l常见的病因包括：常见的病因包括：病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)viral hepatitis)酒精性肝炎酒精性肝炎(alcoholic hepatitis)alcoholic hepatitis)非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis,NASH)(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)胆汁郁积胆汁郁积(cholestasis)cholestasis)严重心力衰竭（严重心力衰竭（severe heart failure)severe heart failure)肝豆状核变性肝豆状核变性(hepatolenticular disease)hepatolenticular disease)病病 因因 AetiologyAetiology一一、病毒性肝炎、病毒性肝炎(viral hepatitis)viral hepatitis)（肝炎后肝硬化）（肝炎后肝硬化）我国肝炎发病率达我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携万以上，仅乙肝病毒携带者就有带者就有1亿亿2千万人口。成人期感染千万人口。成人期感染HBV，10%左左右演变为慢性肝炎，约右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染病率远远低于乙肝，但感染HCV后约后约833%可演变可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化为慢性肝炎，最后导致肝硬化 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化展为慢性肝炎和肝硬化 HBV感染感染免疫异常免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生肝细胞炎症、坏死、再生纤维化纤维化假小叶假小叶病病 因因 AetiologyAetiology病病 因因 AetiologyAetiology病病 因因三、营养障碍（非酒精性脂肪性肝炎）三、营养障碍（非酒精性脂肪性肝炎）长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝。致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝。l脂肪性肝病系指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细脂肪性肝病系指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，病理上胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征，病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒种类型。临床上则根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病精性脂肪性肝病(简称酒精性肝病，简称酒精性肝病，alcoholic liver disease,ALD)和非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)lNAFLD分为单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎分为单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)、脂肪性肝、脂肪性肝硬化三个阶段硬化三个阶段lNASH分为四期，第四期实为早期肝硬化。分为四期，第四期实为早期肝硬化。非酒精性脂肪非酒精性脂肪性肝硬化发生后，肝脂肪变可完全消退，性肝硬化发生后，肝脂肪变可完全消退，因此，有时只能因此，有时只能将其归于隐源性肝硬化范畴将其归于隐源性肝硬化范畴 l引起引起NASH的病因很多，大致可分为：（的病因很多，大致可分为：（1）营养性：肥胖、）营养性：肥胖、快速减肥、全胃肠外营养（快速减肥、全胃肠外营养（TPN）、胆碱缺乏等）、胆碱缺乏等 （2）代谢性：乏）代谢性：乏(低低)-脂蛋白血症脂蛋白血症、肢端脂肪营养不良等、肢端脂肪营养不良等 （3）内分泌：糖尿病、甲亢、甲减、）内分泌：糖尿病、甲亢、甲减、Cushing综合症、高脂综合症、高脂血症等血症等 （4）药物性：雌激素、皮质类固醇类、乙胺碘肤酮、氯喹、）药物性：雌激素、皮质类固醇类、乙胺碘肤酮、氯喹、钙离子拮抗剂等钙离子拮抗剂等 病病 因因 AetiologyAetiologyl胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留，或肝外胆道梗胆汁性肝硬化系由于长期肝内胆汁滞留，或肝外胆道梗阻所引起。前者称为原发性胆汁性肝硬化，后者称为继阻所引起。前者称为原发性胆汁性肝硬化，后者称为继发性胆汁性肝硬化发性胆汁性肝硬化 l原发性胆汁性肝硬化主要由于传染性肝炎病毒感染及某原发性胆汁性肝硬化主要由于传染性肝炎病毒感染及某些些药物药物（如氯丙嗪、甲基睾丸酮、砷制剂等）中毒所引（如氯丙嗪、甲基睾丸酮、砷制剂等）中毒所引起。继发性胆汁性肝硬化多由于总胆管结石、肿瘤、蛔起。继发性胆汁性肝硬化多由于总胆管结石、肿瘤、蛔虫等，造成胆管阻塞或狭窄而引起。症状黄疸明显，有虫等，造成胆管阻塞或狭窄而引起。症状黄疸明显，有时呕吐。尿色深黄，粪色较淡（白陶土样），便秘和腹时呕吐。尿色深黄，粪色较淡（白陶土样），便秘和腹泻交替发生。肝脏明显肿大，质硬，表面光滑或呈细粒泻交替发生。肝脏明显肿大，质硬，表面光滑或呈细粒状。早期可出现脾肿大，晚期肿大更显著。常伴发全身状。早期可出现脾肿大，晚期肿大更显著。常伴发全身水肿及腹水水肿及腹水 五、循环障碍五、循环障碍（severe heart failure)severe heart failure)病病 因因 AetiologyAetiology六、药物或化学毒物六、药物或化学毒物病病 因因 AetiologyAetiology病病 因因 AetiologyAetiologyl血吸虫虫卵沉积于门静脉分支血吸虫虫卵沉积于门静脉分支纤维组纤维组织增生织增生窦前性门脉高压窦前性门脉高压l因再生结节不明显，也称为血吸虫病性因再生结节不明显，也称为血吸虫病性肝纤维化肝纤维化l华支睾吸虫华支睾吸虫肝内外胆管内肝内外胆管内胆道梗阻、胆道梗阻、炎症炎症肝硬化肝硬化病病 因因 AetiologyAetiologyl发病原因不明确发病原因不明确l一部分为非酒精性脂肪性肝炎所致一部分为非酒精性脂肪性肝炎所致 发病机理发病机理pathogenesis发病机理发病机理 Pathogenesisl肝纤维化是肝硬化演变发展过程中的一个重要阶段。正常肝肝纤维化是肝硬化演变发展过程中的一个重要阶段。正常肝组织细胞外基质生成和降解保持平衡。细胞外基质的过度沉组织细胞外基质生成和降解保持平衡。细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础，而积是肝纤维化的基础，而肝星状细胞肝星状细胞是形成肝纤维化的主要是形成肝纤维化的主要细胞。肝受损伤时肝星状细胞被激活，在多种细胞因子如转细胞。肝受损伤时肝星状细胞被激活，在多种细胞因子如转化生长因子化生长因子 、血小板衍生生长因子等的参与下，细胞外基、血小板衍生生长因子等的参与下，细胞外基质合成增加，其中胶原含量明显增加，（以质合成增加，其中胶原含量明显增加，（以 型胶原增加明型胶原增加明显），其他细胞外基质成分如非胶原糖蛋白（如纤维连接蛋显），其他细胞外基质成分如非胶原糖蛋白（如纤维连接蛋白、层粘连蛋白等）和蛋白多糖（如透明质酸）亦有增加。白、层粘连蛋白等）和蛋白多糖（如透明质酸）亦有增加。各型胶原纤维可沉积在各型胶原纤维可沉积在Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，类似于连续性毛细血管网，成为肝窦毛细血管弥漫的屏障，类似于连续性毛细血管网，成为肝窦毛细血管化。化。肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。早期的肝纤维化是可逆的，到后期假小叶中起着重要作用。早期的肝纤维化是可逆的，到后期假小叶形成时是不可逆的。形成时是不可逆的。病病 理理Pathology *病病 理理Pathology一、假小叶形成的病理基础 1肝细胞持续不断的坏死，肝小叶纤维支架塌陷破坏 2 再生的肝细胞不沿原支架排列，形成不规则的再生结节 3 汇管区、肝包膜下大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，并向小叶内延伸，将残存的肝小叶重新分割，改建成假小叶，纤维收缩，肝脏变硬变小 假小叶的结构特征：假小叶的结构特征：由几个不完整的肝小由几个不完整的肝小叶构成，内含多个中央叶构成，内含多个中央静脉或无中央静脉。肝静脉或无中央静脉。肝细胞排列和血窦分布不细胞排列和血窦分布不规则，假小叶内肝细胞规则，假小叶内肝细胞变性坏死，脂肪浸润，变性坏死，脂肪浸润，甚至坏死再生，汇管区甚至坏死再生，汇管区纤维结缔组织增生增宽纤维结缔组织增生增宽，伴有炎症细胞浸润及，伴有炎症细胞浸润及假胆管形成假胆管形成 病病 理理Pathology病病 理理Pathology门静脉高压门静脉高压形成机制形成机制 肝纤维化及再生结节肝纤维化及再生结节 压迫压迫 肝窦及肝静脉肝窦及肝静脉 门静脉高压门静脉高压门体侧枝循环开放门体侧枝循环开放 脾大脾大 腹水形成腹水形成 l肝功能减退及各种因素导致多种肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调，心输出量增血管活性因子失调，心输出量增加、低外周血管阻力的高动力循加、低外周血管阻力的高动力循环状态，内脏充血使得门静脉血环状态，内脏充血使得门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。压的重要因素。临床表现临床表现 Clinical presentation临床表现临床表现 Clinical presentation临床表现临床表现 Clinical presentation临床表现临床表现 Clinical presentationl 肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降，肝脏将肝硬化病人面色晦暗是由于肝功能下降，肝脏将胆固醇转化为胆固醇脂的能力减弱，以致体内胆固醇胆固醇转化为胆固醇脂的能力减弱，以致体内胆固醇脂含量减少。而后者又是制造肾上腺皮质激素的主要脂含量减少。而后者又是制造肾上腺皮质激素的主要原料。肾上腺皮质激素合成不足和肾上腺皮质功能减原料。肾上腺皮质激素合成不足和肾上腺皮质功能减退，均可使脑垂体功能紊乱，使垂体分泌增多，引起退，均可使脑垂体功能紊乱，使垂体分泌增多，引起皮肤黏膜色素增加，肤色加深。皮肤黏膜色素增加，肤色加深。l 另外，由于肝硬化患者的肝功能低下，对雌激素另外，由于肝硬化患者的肝功能低下，对雌激素的灭活能力下降，引起雌激素在体内积蓄，而雌激素的灭活能力下降，引起雌激素在体内积蓄，而雌激素可降低对酪氨酸酶的抑制作用，使酪氨酸转变为黑色可降低对酪氨酸酶的抑制作用，使酪氨酸转变为黑色素的量增多，从而使皮肤颜色加深。肝硬化病人病情素的量增多，从而使皮肤颜色加深。肝硬化病人病情好转及肝功能改善时，这种好转及肝功能改善时，这种“肝病面容肝病面容”会逐渐减轻会逐渐减轻或者消失。或者消失。3 3.黄疸黄疸 约约505060%60%的病人出现黄疸，一般轻中的病人出现黄疸，一般轻中度，与肝细胞损害程度度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积或有胆汁郁积，往往提往往提示预后不良示预后不良临床表现临床表现 Clinical presentation临床表现临床表现 Clinical presentation临床表现临床表现 Clinical presentation肝肝功功能能减减退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂体性腺轴垂体性腺轴垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴雄激素减雄激素减 少少糖皮质激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睾丸萎缩睾丸萎缩 毛发脱落，乳房发育毛发脱落，乳房发育女女 月经失调月经失调,闭经闭经,不孕不孕少尿少尿,浮肿浮肿,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉着色素沉着钠重吸收增加钠重吸收增加TT3、FT3减少，减少，FT4正常或偏高正常或偏高 男性乳房发育男性乳房发育 肝掌肝掌(liver palms)临床表现临床表现 Clinical presentation蜘蛛痣（spider nevi)蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、面部、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛 蜘蛛痣的大小，颜色、多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻 临床表现临床表现 Clinical presentation临床表现临床表现 Clinical presentation6.不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，或继发感染。或继发感染。7.低白蛋白血症：腹水、双下肢水肿、尿少。低白蛋白血症：腹水、双下肢水肿、尿少。临床表现临床表现Clinical presentation1、脾周围炎，可有脾区疼痛、脾脏触痛脾周围炎，可有脾区疼痛、脾脏触痛临床表现临床表现 Clinical presentation1门门V胃冠状胃冠状V+食管粘膜下食管粘膜下V 、奇、奇V 腔腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状2 门门V高压高压 脐脐V重新开放重新开放 副副脐脐V、腹壁、腹壁V 水母头状水母头状 3 门门V 直肠上直肠上V(下腔下腔V）直肠中下直肠中下V 痔核痔核4.腹膜后吻合支曲张：腹膜后吻合支曲张：Retzius V增多曲张（腹膜后门增多曲张（腹膜后门V与下腔与下腔V之之间许多细小分支）间许多细小分支）5.脾肾分流：门脾肾分流：门V的脾的脾V、胃、胃V与与左肾左肾V沟通沟通临床表现临床表现 Clinical presentation异位静脉曲张异位静脉曲张 肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间的静脉，可形成侧枝相互腹膜后组织间的静脉，可形成侧枝相互连接从而形成异位静脉曲张。连接从而形成异位静脉曲张。如异位十二指肠静脉曲张、结肠静如异位十二指肠静脉曲张、结肠静脉曲张临床上也常见。脉曲张临床上也常见。l门体侧支循环使得肠道进入门静脉血流门体侧支循环使得肠道进入门静脉血流的毒素直接进入体循环，可导致肝性脑的毒素直接进入体循环，可导致肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及引起病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及引起药物半衰期延长。药物半衰期延长。l异常分流导致的门异常分流导致的门V血流缓慢，可引起门血流缓慢，可引起门V血栓形成。血栓形成。临床表现临床表现 Clinical presentationl肝性胸水肝性胸水 腹水通过膈淋巴管或经瓣性开腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所至，多见于右侧，发生率口进入胸腔所至，多见于右侧，发生率1%10%临床表现临床表现 临床表现临床表现门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病:胃黏膜下的胃黏膜下的A-V交通支广泛开放，胃粘交通支广泛开放，胃粘膜毛细血管扩张，广泛渗血。膜毛细血管扩张，广泛渗血。并发症并发症 Complications食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病并发症并发症二、胆石症（二、胆石症（30%，胆囊、肝外胆管结石），胆囊、肝外胆管结石）肝损害程度加重则胆石症发生率升高。肝损害程度加重则胆石症发生率升高。1.肝硬化时胆汁酸肝硬化时胆汁酸 胆红素及胆固醇的溶解性胆红素及胆固醇的溶解性 两者两者易从胆汁中结晶析出易从胆汁中结晶析出胆色素、胆固醇结石。胆色素、胆固醇结石。2.库普弗细胞库普弗细胞细胞免疫功能细胞免疫功能 胆系感染，为结石的形胆系感染，为结石的形成提供了核心。成提供了核心。3.脾亢脾亢慢性溶血慢性溶血胆红素胆红素 胆汁中游离胆红素与钙结胆汁中游离胆红素与钙结合形成结石核心。合形成结石核心。4.雌激素雌激素 抵抗缩胆囊素抵抗缩胆囊素胆囊收缩无力、排空障碍。胆囊收缩无力、排空障碍。并发症并发症 Complications l致病菌多为来自肠道的G-菌，一般起病急，表现为发热、腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）l血象升高高。l腹水检查：细胞计数0.5109/L,以多核细胞为主（占50%以上）。l腹水培养+。l与肝硬化其他并发症相互影响，加重肝功能恶化。并发症并发症 Complications四、门静脉血栓形成或海绵样变四、门静脉血栓形成或海绵样变1、血栓形成缓慢时由于有侧支循环形成，多无症、血栓形成缓慢时由于有侧支循环形成，多无症状，常由影像学检查发现。状，常由影像学检查发现。2、急性、亚急性血栓形成时，腹胀、腹痛，发病、急性、亚急性血栓形成时，腹胀、腹痛，发病急，常伴有顽固性腹水、血性腹水、肠粘膜坏死、急，常伴有顽固性腹水、血性腹水、肠粘膜坏死、消化道出血、肝性脑病。消化道出血、肝性脑病。3、门、门V海绵样变是指肝门部或肝内门海绵样变是指肝门部或肝内门V分支部分或分支部分或完全慢性阻塞后，在门完全慢性阻塞后，在门V周围形成细小迂曲的血周围形成细小迂曲的血管。（门管。（门v的血管瘤）（门的血管瘤）（门V 炎、肝门周围纤维炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、组织炎、血栓形成、RBC、肿瘤侵犯）、肿瘤侵犯）并发症并发症 Complications并发症并发症 Complications心输出量相对不足心输出量相对不足l1型.急进性肾功能不全指2周内血肌酐升高超过2倍，226umol/l 常由SBP诱发 死亡率高l2型 稳定或缓慢进展的肾功能损害血肌酐升高133226umol/l多为自发性发生，常伴有难治性腹水 l肝硬化合并腹水l血肌酐升高133umol/ll应用ALB扩容、停用利尿剂至少2天后，血肌酐不能降至133umol/l以下l无休克l近期未使用肾毒性药物或扩血管药物治疗l不存在肾实质疾病鉴别诊断鉴别诊断l肾前性氮质血症肾前性氮质血症l尿路梗阻尿路梗阻l其他疾病所致急慢性肾衰竭其他疾病所致急慢性肾衰竭l是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症/肺泡肺泡-动脉动脉氧梯度增加组成的三联征氧梯度增加组成的三联征 l原因：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管原因：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调、扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调、氧弥散受限氧弥散受限l表现：呼吸困难及低氧血症表现：呼吸困难及低氧血症 l诊断：立位呼吸室内空气时动脉氧分压诊断：立位呼吸室内空气时动脉氧分压70mmHg70mmHg或或肺泡肺泡-动脉氧梯度动脉氧梯度20mmHg20mmHg，肺血管扩张肺血管扩张 l治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状 并发症并发症 Complications并发症并发症 Complications 实验及其他检查实验及其他检查 laboratory tests and investigations实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigationsAFPAFP：是胎儿肝脏和卵黄囊组织合成的一种胎儿性血清蛋白，是胎儿肝脏和卵黄囊组织合成的一种胎儿性血清蛋白，出生后停止合成出生后停止合成 广泛应用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、广泛应用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发预测复发 目前多用目前多用RIARIA（放射免疫法）或放射免疫法）或AFPAFP单克隆抗体酶免疫单克隆抗体酶免疫（ELAELA）阳性发现可早于症状出现阳性发现可早于症状出现8-118-11个月个月 AFPAFP的阳性率为的阳性率为70%-90%70%-90%假阳性：生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤、孕妇、肝假阳性：生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤、孕妇、肝炎、炎、肝硬化 AFPAFP浓度通常与肝癌大小呈正相关浓度通常与肝癌大小呈正相关 AFP用于原发性肝癌的用于原发性肝癌的诊断标准为 排除妊娠、生殖腺胚胎瘤和肝炎的基础上排除妊娠、生殖腺胚胎瘤和肝炎的基础上 1)AFP 500g g/L，持续持续4周周 2)AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 3)AFP在在200g/Lg/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8周周AFP与与ALT曲线：曲线：1、同步曲线：同步升高及同步下降，、同步曲线：同步升高及同步下降，见于活动型肝炎和肝硬化，见于活动型肝炎和肝硬化，AFP在在200g/Lg/L以下。以下。2 2、分离曲线：、分离曲线：ALT正常，正常，AFP持续持续低浓度低浓度2个月或更久，应警惕亚临床肝癌。个月或更久，应警惕亚临床肝癌。实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigationsl血清血清-腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG）：）：11g/L11g/L时腹水可归因于门脉高压症，大约有时腹水可归因于门脉高压症，大约有97%97%的准确性。的准确性。l腹水总蛋白腹水总蛋白15g/L1.018 蛋白质：蛋白质：Rivalta试验（试验（）浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白量增浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为加，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH35，因此可在稀醋酸溶液，因此可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀中析出，产生白色沉淀、定量、定量30g/L 细胞数：细胞数：WBC500106/L、分类淋巴细胞为主、分类淋巴细胞为主 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）升高）升高 （ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性是嘌呤碱分解酶，其活性在淋巴细胞中较强，在淋巴细胞中较强，ADA 升高与升高与T细胞对结核菌抗原的细胞免细胞对结核菌抗原的细胞免疫有关，疫有关，ADA 33uL对结核性腹膜炎有诊断意义对结核性腹膜炎有诊断意义）一般细菌培养阴性，腹水浓缩找结核菌阳性率低，结核菌培养阳一般细菌培养阴性，腹水浓缩找结核菌阳性率低，结核菌培养阳性率也低，腹水动物接种阳性率高、可达性率也低，腹水动物接种阳性率高、可达50%以上、但费时以上、但费时 腹水脱落细胞学检查腹水脱落细胞学检查 是常规检查是常规检查 ，排除癌性腹水，排除癌性腹水 腹水葡萄糖腹水葡萄糖3.4mmol/L、PH30g/L)30g/L)；脂肪含量；脂肪含量20g/L20g/L，甘油三酯，甘油三酯2g/L(2g/L(且应大于血浆含量且应大于血浆含量)；脂蛋；脂蛋白电泳可见乳糜微粒带。因乳糜是由卵磷脂和自由脂白电泳可见乳糜微粒带。因乳糜是由卵磷脂和自由脂肪酸组成，具有杀菌作用，故细菌培养均为阴性肪酸组成，具有杀菌作用，故细菌培养均为阴性 假性乳糜腹水假性乳糜腹水（又称乳糜样腹水）：乳白色外观，（又称乳糜样腹水）：乳白色外观，比重比重1.0121.012；镜下可见大量胆固醇结晶和大量脓细；镜下可见大量胆固醇结晶和大量脓细胞，无或少见脂肪球；苏丹胞，无或少见脂肪球；苏丹染色或乙醚提取试验均染色或乙醚提取试验均为为阴阴性；蛋白含量性；蛋白含量30g/L30g/L；脂肪含量；脂肪含量20g/L,20g/L,，脂蛋，脂蛋白电泳可见白电泳可见脂蛋白；由胆固醇、卵磷脂球蛋白及细脂蛋白；由胆固醇、卵磷脂球蛋白及细胞碎屑组成胞碎屑组成腹膜转移癌腹膜转移癌 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 腹膜间皮瘤等腹膜间皮瘤等l腹水脱落细胞学检查腹水脱落细胞学检查lB超、超、CT、内镜检查、内镜检查l一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见l腹腔镜检查腹腔镜检查系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 l最常见最常见 l在急性发作期可出现多发性浆膜炎在急性发作期可出现多发性浆膜炎lMeigsMeigs综合征是引起胸腹水的原因之一综合征是引起胸腹水的原因之一.所谓所谓 MeigsMeigs综合征综合征(Meigs syndrome)(Meigs syndrome)是是指卵巢原发良性肿瘤合并胸腹水指卵巢原发良性肿瘤合并胸腹水,切除肿切除肿瘤后胸腹水消失而不再复发的一组临床瘤后胸腹水消失而不再复发的一组临床综合征综合征,此综合征因此综合征因 MeigsMeigs于于19371937年首次年首次正式描述而得名正式描述而得名.引起引起 MeigsMeigs综合征的卵综合征的卵巢肿瘤常见为实性纤维瘤或纤维样瘤巢肿瘤常见为实性纤维瘤或纤维样瘤 lBudd-Chiari综合征综合征 是肝静脉流出道被阻塞后引起的是肝静脉流出道被阻塞后引起的肝窦扩张、淤血伴有肝大及大量腹水的综合征肝窦扩张、淤血伴有肝大及大量腹水的综合征 l分为四型：型，下腔静脉隔膜阻塞，肝静脉主干通畅，分为四型：型，下腔静脉隔膜阻塞，肝静脉主干通畅，有一支或两支肝静脉阻塞；有一支或两支肝静脉阻塞；型，肝静脉主干开口处闭型，肝静脉主干开口处闭塞，腔静脉无病变；塞，腔静脉无病变；型，下腔静脉纤维化狭窄，肝静型，下腔静脉纤维化狭窄，肝静脉通畅；脉通畅；型，下腔静脉狭窄、血栓形成或闭塞、肝静型，下腔静脉狭窄、血栓形成或闭塞、肝静脉闭塞脉闭塞 l表现为肝大、腹水表现为肝大、腹水l超声、超声、CT及腔静脉造影可确诊及腔静脉造影可确诊l多由结核性心包炎引起多由结核性心包炎引起l静脉回流受阻静脉回流受阻 心动过速、脉压小、奇心动过速、脉压小、奇脉、颈静脉怒张、静脉压升高脉、颈静脉怒张、静脉压升高l心电图心电图 QRS低电压、低电压、T波低平或倒置波低平或倒置l超声检查超声检查 心包增厚、室壁活动减弱、心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动室间隔矛盾运动鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis治治 疗疗 TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment抗抗HBV治疗治疗HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBV DNA（+）时，均应抗HBV治疗。目标 延缓、降低肝功能失代偿和HCC的发生（1）拉米夫定 100mg/d po(2)阿德福韦酯 10mg/d po（3）恩替卡韦 0.5mg/d po（4）干扰素 并发症较多、副作用较大，失代偿期不宜使用抗抗HCVHCV治疗（治疗（慢性丙型肝炎）适用于HCVHCV相关的代偿期肝硬化相关的代偿期肝硬化 1.1.聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素联合利巴韦林联合利巴韦林 2.2.普通干扰素联合利巴韦林普通干扰素联合利巴韦林二、门静脉高压症状及其并发症的治疗二、门静脉高压症状及其并发症的治疗治治 疗疗TreatmentTreatment（3）.经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt)肝内门V属支特殊覆膜的金属支架肝V，建立肝内门体分流，降低门V压力，减少腹水以及食管胃底静脉曲张破裂出血的发生。治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗Treatment腹水浓缩回输腹水浓缩回输 治疗难治性腹水治疗难治性腹水禁忌症禁忌症 1、感染性腹水、癌性腹水、内源性内毒素腹水、感染性腹水、癌性腹水、内源性内毒素腹水2、重度肝功能损害（血清胆红素、重度肝功能损害（血清胆红素85umol/L），），严重凝血机制障碍或肝性脑病严重凝血机制障碍或肝性脑病期期 3、近期有食管曲张静脉破裂出血、近期有食管曲张静脉破裂出血 4、伴严重心肺功能不全者、伴严重心肺功能不全者治治 疗疗Treatment(7).自体腹水直接静脉回输术自体腹水直接静脉回输术 补充白蛋白、增加血容量，通过自身补充白蛋白、增加血容量，通过自身肾脏进行透析，从而利尿、消除腹水肾脏进行透析，从而利尿、消除腹水 优点优点 可回输腹水中全部蛋白，可通过可回输腹水中全部蛋白，可通过自身肾脏进行透析、浓缩，比借助机械自身肾脏进行透析、浓缩，比借助机械更具生理性更具生理性治治 疗疗Treatment自体腹水直接静脉回输术自体腹水直接静脉回输术适应症适应症1、肝硬化难治性腹水伴低血容量、低蛋白、肝硬化难治性腹水伴低血容量、低蛋白血症或伴严重腹部压迫症状者血症或伴严重腹部压迫症状者2、Budd-Chiari综合征及其他原因所至大综合征及其他原因所至大量腹水者量腹水者 并发症同腹水浓缩回输术并发症同腹水浓缩回输术治治 疗疗Treatment自体腹水直接静脉回输术自体腹水直接静脉回输术禁忌症禁忌症1、感染性腹水、癌性腹水、严重肝功能损、感染性腹水、癌性腹水、严重肝功能损害、重度黄疸及凝血机制障碍者害、重度黄疸及凝血机制障碍者2、严重心肺功能不全、肝昏迷、近期有食、严重心肺功能不全、肝昏迷、近期有食管曲张静脉破裂出血者管曲张静脉破裂出血者原则：早期、足量、联合、二周以上原则：早期、足量、联合、二周以上 （1 1）抗生素）抗生素:G-G-菌为主菌为主,兼顾兼顾G+G+菌的菌的2-32-3种合用种合用;开始剂量要开始剂量要大大;可根据腹水细菌培养药敏结果调整抗生素可根据腹水细菌培养药敏结果调整抗生素 静脉给药腹腔灌洗治疗静脉给药腹腔灌洗治疗（2 2）ALBALB （3 3）预防：急性静脉曲张出血或腹水蛋白低于）预防：急性静脉曲张出血或腹水蛋白低于1g/L1g/L为高危为高危因素，宜给予喹诺酮类药物口服或静脉用药。因素，宜给予喹诺酮类药物口服或静脉用药。治治 疗疗TreatmentTreatment治治 疗疗TreatmentTreatment内镜下套扎治疗1.胆石症胆石症 内科治疗为主，尽量避免手术内科治疗为主，尽量避免手术2.感染感染 首选第三代头孢菌素首选第三代头孢菌素 经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗 广谱、足量、肝肾毒性小广谱、足量、肝肾毒性小 根据药敏培养结果选择敏感抗生素根据药敏培养结果选择敏感抗生素 3.门静脉血栓形成门静脉血栓形成1）抗凝治疗：新近发生的血栓）抗凝治疗：新近发生的血栓 2）溶栓治疗：早期血栓）溶栓治疗：早期血栓3）TIPS：血栓时间长，已有机化，术后应：血栓时间长，已有机化，术后应持续抗凝持续抗凝4.肝硬化低钠血症肝硬化低钠血症 轻症轻症 限水限水 中重度中重度 血管加压素血管加压素V2受体拮抗剂，使受体拮抗剂，使水重吸收减少水重吸收减少治治 疗疗TreatmentTreatment原发性肝癌原发性肝癌肝性脑病肝性脑病治治 疗疗TreatmentTreatmentl肝移植手术肝移植手术 是近代对晚期肝病的治疗新是近代对晚期肝病的治疗新进展，可提高患者的存活率进展，可提高患者的存活率l适应症适应症 1坏死后肝硬化坏死后肝硬化 2胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 3硬化性胆管炎硬化性胆管炎 4原发性肝癌原发性肝癌 5暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 6Budd-Chiari综合征综合征 7胆道闭锁胆道闭锁 8先天代谢性疾病等先天代谢性疾病等l肝移植指征肝移植指征 上述肝脏疾病发展至如下程度即需实行上述肝脏疾病发展至如下程度即需实行肝移植术肝移植术1 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态2某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治3虽未发生肝衰竭，但是有反复发生因食管曲张静脉破虽未发生肝衰竭，但是有反复发生因食管曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善唯有肝移植可以改善l肝移植受者的禁忌症肝移植受者的禁忌症1 年龄大于年龄大于60岁岁2 除肝以外的重要器官如心、肺、肾功能不全、除肝以外的重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可行多脏器联合移植的衰竭（不排除此类患者可行多脏器联合移植的可能性）可能性）3 精神呆滞、心理变态等心理学方面不适宜精神呆滞、心理变态等心理学方面不适宜4 吸毒、酗酒者吸毒、酗酒者5 全身性感染、活动性肺结核、全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性阳性6 肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔或肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔或远处转移者远处转移者l采用患者自体骨髓源性干细胞作为供体，并在采用患者自体骨髓源性干细胞作为供体，并在体外进行分离纯化，再经肝动脉途径移植入患体外进行分离纯化，再经肝动脉途径移植入患者体内，使干细胞在肝脏中分化成长为具有功者体内，使干细胞在肝脏中分化成长为具有功能的肝细胞，使肝硬化患者的肝功能得到效果能的肝细胞，使肝硬化患者的肝功能得到效果明显的恢复和重建明显的恢复和重建l促进肝细胞再生，控制肝纤维组织形成促进肝细胞再生，控制肝纤维组织形成1.休息休息2.酒精及药物酒精及药物3.进食、食物进食、食物4.钠、水的摄入钠、水的摄入5.避免感染避免感染6.使患者或家属对病情有一定的了解，坚持服使患者或家属对病情有一定的了解，坚持服药，定期复查药，定期复查7.有肝性脑病前驱症状的患者不宜驾车及高空有肝性脑病前驱症状的患者不宜驾车及高空作业作业8.共餐共餐