精神科优化护理记录PPT学习教案

会计学1护理记录 护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行的客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律制定依据。第1页/共46页 主要内容 护理记录原则 护理记录要求 护理记录内容 简化交班报告第2页/共46页 护理记录原则 医护记录互补统一，即医嘱、医疗记录、检查单、化验单等有一处能够体现时，护理记录不再重复记录。第3页/共46页第4页/共46页新病人病情变化特殊治疗请假离院返院病人出院第5页/共46页记录内容 新病人记录频率代/主诉患者入院时异常表现与护理安全有关的阳性症状和体征护理体检异常情况给予相关的护理措施至少记录九个班次以后有病情变化随时记录第6页/共46页上看护下各自进食约二两。第7页/共46页例如-入院：被动接触交谈称“有人跟踪我、他们用”电波“控制的，听到有人说我生活作风不好，所以吃的少，睡不好。所以来住院的。予以心理安慰，告知环境的安全性。交班：入院后至交班前评估到的问题，实施措施的记录，可采取点记录方式。第8页/共46页精神症状冲动、自伤、自杀、出走、噎食、拒食、幻听、妄想等发热、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、药物过敏等躯体症状第9页/共46页病情饮食喂水卫生如厕两便翻身中途解除某根保护带医嘱处理保护肢体血运、皮肤医嘱停保护病情变化第10页/共46页色、性状次数、量医嘱处理饮食伴随症状护理措施健康教育评价病情变化第11页/共46页色、性状次数、量医嘱处理饮食伴随症状护理措施健康教育评价病情变化第12页/共46页病情医嘱处理健康指导伴随症状护理措施评价病情变化第13页/共46页症状、主诉医嘱处理健康指导体温护理措施评价病情变化第14页/共46页症状医嘱处理健康教育主诉护理措施评价病情变化第15页/共46页首次需记录病情，责任护士日班记录健康宣教等夜班记录疗前准备工作，注意事项交代责任护士记录疗后，如轮椅推回，协助卧床休息，测神志，呼吸等如有特殊情况随时记录第16页/共46页由XX人请假离院XX天，院外注意事项交待情况。第17页/共46页XX点由XX人送返院，记录在家情况（服药、睡眠，是否有自杀、自伤、冲动等行为，入院时的阳性症状在家是否还存在）安全检查一次第18页/共46页出院指导情况第19页/共46页病重/病危者，医嘱监测意识、瞳孔和/或心电监护者，记24小时出入量等。测生命体征2项或以上的第20页/共46页7.皮肤情况8.管路护理9.约束护理10.病情观察与 护理措施第21页/共46页第22页/共46页在病情观察栏内。第23页/共46页第24页/共46页第25页/共46页第26页/共46页第27页/共46页第28页/共46页第29页/共46页第30页/共46页简化交班内容简单关键词提醒交班原交班原则则第31页/共46页字中间写”。第32页/共46页 体温单眉栏各项均用蓝笔填写用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日写年、月、日、如2010-12-30，其余6天只写 日日，如31，如在6天中遇新的年、月应写 年、月，如2011-01-01，连续性02、03等。当月、日为单位数时，应在数字前加0，如02-09住院日数，入院日起为“1”，连续写至出院。住院日数为单位数，不需加0第33页/共46页 体温单入、出、转入、死亡时间用红笔纵行在40-42相应时间格内填写，时间应使用24小时制，精确到分钟，一律用中文中文书写。转入时间由转入病区填写。请假离院、续假、拒测体温、外出等在34-35 之间用蓝笔纵行盖章和填写，前后两次体温断开不连线。第34页/共46页第35页/共46页实第36页/共46页第37页/共46页第38页/共46页第39页/共46页第40页/共46页 体温单大便次数：“0”表示，无大便 灌肠记录：用分子式表示，-线上分子记录表示 灌肠后大便大便次数，-线下分母记录表示灌肠灌肠次数 表示灌肠1次后无大便 表示灌肠2次后大便3次 表示灌肠前已大便一次，经2次灌肠后又解大 便3次 “”大便失禁 “”表示人工肛门 注：大便记录为前一天14:00至当天14:00的大便次数。外出病人当天回来要补记大便次数 新病人14:00前入院，要有大便记录。E0E23E231第41页/共46页第42页/共46页的体温单上。第43页/共46页第44页/共46页第45页/共46页