康复环境和功能安全检查表

康复环境和功能安全检查表（SAFER HOME v.3-）姓名： 住房的类型： 公寓 独立的房子 其她检查日期：没有发现问题：通过观测、面谈和（或）实际环境活动检查，在检查时没有发现安全问题，涉及不合用的项目。轻度问题：检查时发现的是隐患，将来有发展成问题的趋势（1%33%的机会有不良后果）。中度问题：一种要引起注意的安全问题，但不是立即就会对患者和（或）所处的环境导致危险（34%66%的机会有不良的后果）。重度问题：要立即引去注意的安全问题，或对患者、其她人或她们所处的环境会导致即时的危险（67%100%的机会有不良的后果）。没有轻度中度重度建议居住状况1保安和荧屏/容许探访2居住条件/占有者3支持的素质/可获得性总计 行走交通4步行/助行器5轮椅/滑行车/转移6椅/床转移7体位/体位调节8门口的可进出性9室内楼梯/斜坡/扶手/10室内楼梯/斜坡/扶手11室外的风险12公共/可获得的交通工具13汽车/驾驶/转移总计 环境的风险14杂乱15电热毯/电热垫16电线/插座/电拖板17消防出口18炉子/取暖器/壁炉19鼠虫患/不卫生的状况20光线/夜间照明21宠物22小块地毯/室内地面23烟/一氧化碳感应器24吸烟/点蜡烛/火烧的痕迹25危险物品的寄存26悬垂的电线/绳总计 厨房27开水壶 手动/电动/自动28烤面包炉/小用品29微波炉30煤气炉/电炉31橱柜 可及型/安全性32刀具/剪刀的寄存/使用33食物供应/储存34垃圾寄存/处置总计 家务35准备热饮36做饭37端茶水/饭菜38整顿床铺39清洁40洗衣/烫衣41室内/室外的维护42购物43钱财的管理总计饮食44进食/吞咽45营养总计自我照顾46穿衣/脱衣47选择合适的衣服48选择合适的鞋袜49头发护理50指甲护理51口腔卫生52剃须53女性卫生总计浴室与厕所54泡澡/淋浴的措施55泡澡/淋浴的转移56座椅设施57泡澡/淋浴的扶手58防滑的辅助用品59大/小便的控制60如厕的措施61厕所的转移62加高的坐厕63厕所的扶手/安全栏64锁门/开门总计服药、成瘾和滥用65处方药/非处方药66成瘾的行为67顾客/自我/她人滥用总计 休闲68爱好 安全/工具/措施总计 交流和作息69电话使用/紧急电话号码70可以懂得时间71能安排作息时间总计 游走徘徊72监护73环境74游走记录/回来的筹划总计 SAFE HOME 总结表分类（项目的数量）安全问题的数量没有轻度中度重度居住状况（3）行走交通（10）环境的风险（13）厨房（8）家务（9）饮食（2）自我照顾（8）浴室和厕所（11）服药、成瘾和滥用（3）休闲（1）交流和作息（3）游走徘徊（3）总计X2X2X2加权分数=SAFE-HOME=得分总结：作业治疗是的签名和职业 日期（年/月/日）