CRRT治疗的基本信息和标准处方-张凌最前面-(1)

华西医院CRRT治疗的基本信息和原则处方张 凌 更新时间 -3-13基本信息：1置换液2抗凝方式的选择：2一般置换液透析：2原则处方：低分子肝素抗凝3枸橼酸置换液3原则处方：枸橼酸钠抗凝3血浆置换4血液灌流4血浆分离吸附5调节置换量6低钠血症7基本信息：治疗模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Aquarius：前70%-90%，后10%-30%）注：如使用CVVHDF模式只能使用金宝或Aquarius机型，采用前稀释方式。超滤量：根据患者的需要及对方医师的规定设定。一般在10004000ml/d。治疗时间：CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。SLED治疗时间为8-12h。血流量：120250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/minCRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Aquarius（2台），BM25（3台）, 费森ARRT Plus (2台)机型： 金宝 ARRT Plus置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO4 1.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L，HCO3 34.9mmol/L。我院的商品化置换液：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 113mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相相应的NaHCO3。1号液为成都青山利康药业有限公司生产，批号：H0452 专利号 ZL10020548.8终浓度（4L的1号液+5%碳酸氢钠250ml）：Na 141mmol/L，Cl 110mmol/L，Ca 1.5mmol/L，Mg 0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO3 35.0mmol/L。（注意：青山利康生产的基本置换液自身为酸性，1L基本置换液+62.5ml的5%碳酸氢钠的PH值等于7.40）2号液：3L/袋；不含钙和镁的置换液，目前重要作为科研使用。抗凝方式的选择：（1） 对于无枸橼酸禁忌的患者，应首选局部枸橼酸抗凝的方式，避免出血并发症的发生。但患者伴有严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）慎用，如没有丰富使用经验者慎用。目前可使用1号或2号置换液。对于没有使用经验的CRRT医师，使用枸橼酸抗凝要谨慎。（2） 一般患者也可采用肝素、低分子肝素，特别对于高凝、血栓性疾病等可优先选用：肝素或低分子肝素常采用首剂15003000 U，维持 150300 U/h，但需根据病情需要具体化调节。（3） 有活动性出血同步合并枸橼酸使用禁忌的患者，可采用无肝素抗凝治疗方式，并同步采用NS冲洗管路和滤器（200ml/1h-2h）（4） 金宝的最新AN69ST膜可吸附500-600IU的一般肝素，脱落率5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行调节。4L+10%KCl 8ml，K浓度大概为2.7mmol/L左右。1L置换液+5% NaHCO3 62.5ml/h，pH值大概在7.4左右。调节幅度：3-10ml/h。一般状况NaHCO3直接进入置换液。若想更快更好的纠正酸中毒，可以直接输注NaHCO3。置换液速度一般为2-3L/h，若需要迅速纠正高钾血症、酸中毒或清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。低分子肝素：首剂1500-3000u，维持量150-300u/h，半途可以临时补充1000-u。肝素用法相似。原则处方：低分子肝素抗凝（合用于肝素、无肝素抗凝方式）注意：根据最新的临床证据，建议对于血流动力学不稳定或容量负荷较重的患者应采用持续24h的CRRT治疗，治疗剂量采用35ml/kg/h（约2L/h）,对于相对稳定的患者或应护士人力资源局限性无法完毕24h时，剂量应加至3-4L/h，弥补治疗效率。治疗模式：CVVH/CVVHDF/SLED置换液 ：1号置换液（4L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换液速度：CVVH:3000ml/h，前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前70-90%，后10-30%）。 CVVHDF:置换量 ml/h，透析量 1000ml/h（只能使用金宝或Accura，采用前稀释）SLED:透析量 3000ml/h低分子肝素：首剂2500U，维持 250 U/h超滤：250ml/h治疗时间：9-14h超滤总量：ml10%KCL：12ml/4L5% NaHCO3：185ml/h 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气注意：SLED模式较为特殊，一般治疗之间为8h，血流量160-200ml/min，透析液150-200ml/min。枸橼酸置换液应用于CRRT合用：枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。1号液配备方式：（1） 含钙和镁的基本液4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。（2） 4%枸橼酸钠 200-220ml/h。调节幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠200ml/h。（3） 置换量以2L-3L/h为宜。（4） 1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相称于7ml 5%的碳酸氢钠。（5） 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调节：以枸橼酸输注速度200ml/h为例，置换量2L：5%NaHCO3 25ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置换量3L：5%NaHCO3 85ml/h。（6） 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其她方式抗凝。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。（7） 10%KCl 8-12ml/4（8） 对于严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透前游离钙1.5mmol/L）不应使用1号液抗凝。（9） 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L，不能一味调节枸橼酸含量（240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-180ml/min），但会影响CRRT疗效。2号液配备方式：以3L基本液+枸橼酸钠为例：（10） 无钙和镁的基本液（号液）3000ml（11） 4%枸橼酸钠 140-190ml/h。调节幅度：10ml/h。建议加入枸橼酸钠190ml，Na浓度为135mmol/L。若枸橼酸钠为140ml，Na浓度为126mmol/L，少尿的患者易浮现血呈酸性。若患者低Na难以纠正，可以在置换液中加入10%NaCl 10ml/3L。（12） 10%葡萄糖酸钙 24-26ml/h。建议26ml/h，调节幅度：1ml/h。（13） 2.5% MgSO4 2ml/3L（14） 5%NaHCO3 80-90ml/h。pH值大概在7.4。调节幅度3ml/h。建议85ml/h。（15） 10%KCl 6-10ml/3L注意事项：（1） 开始透析后2h要查血气，注意pH值和游离钙浓度。游离钙浓度应控制在0.95-1.05，不能低于0.9mmol/L。（2） 不合用于严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）患者。（3） 若血管通路出血不畅或受翻身和咳嗽的影响较大则容易发生凝管，由于枸橼酸钠加入置换液中，因此置换液泵一旦停止则不久会发生凝血。（4） 可以用枸橼酸抗凝剂置换液纠正低钠血症，纠正不适宜太快24h内96h）需警惕代谢性碱中毒。如浮现，可减少枸橼酸和5%碳酸氢钠的用量，与此同步也许影响抗凝效果（滤器后游离钙也许升高），必要时更改抗凝方式（低分子肝素）。（6） 对于高凝状态的患者，如心功能不全、急性重症胰腺炎、高脂血症等，可采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素联合抗凝（1500/150u/h-2500/250u/h）。原则处方：枸橼酸钠抗凝1号液：治疗模式：CVVH置换液 ：1号液（4L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝） 置换液速度：ml/h，前稀释或前后稀释。 超滤：250ml/h治疗时间：10h超滤总量：ml4%枸橼酸钠浓度：220 ml/h10%KCL：10ml/4L5% NaHCO3：20ml/h 备注：上机2h、6h查外周及滤器后血气，q4-6h查血气2号液：治疗模式：CVVH置换液 ：2号液（3L/袋）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝） 置换液速度：3000ml/h，前稀释或前后稀释。 超滤：250ml/h治疗时间：8h超滤总量：ml4%枸橼酸钠浓度：190 ml/h 10%KCL：10ml/3L5% NaHCO3：85ml/h 10%葡萄糖酸钙：24ml/h25%硫酸镁：2ml/3L 备注：上机2h、6h查血气，q4-6h查血气枸橼酸抗凝应用于SLED治疗模式：SLED置换液 ：无透析液：A液（无钙透析液）+B液（碳酸氢钠）血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通） 透析液速度：200ml/h血流量：150-180ml/min超滤：250ml/h治疗时间：8h超滤总量：ml4%枸橼酸钠浓度：130 ml/h 10%KCL：8ml/h（静脉壶泵入）10%葡萄糖酸钙：40ml/h（静脉壶泵入）备注：上机0h查外周血气，2,6h查外周及回血端（透析器后）血气。枸橼酸抗凝应用于IHD治疗模式：IHD置换液 ：无透析液：A液（无钙透析液）+B液（碳酸氢钠）血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通） 透析液速度：300ml/h血流量：180-200ml/min超滤：500ml/h治疗时间：4h超滤总量：ml4%枸橼酸钠浓度：130 ml/h 10%KCL：10ml/h（静脉壶泵入）10%葡萄糖酸钙：50ml-60/h（静脉壶泵入）血浆置换合用于：DIC、中毒、肝衰竭、TTP等状况置换量：一般置换新鲜冰冻血浆-3000ml计算公式：病人的血浆量=（1-Hct）（b+体重c），（b男1530女864；c男41女47.2）改良方案：1000ml血浆先用，10g白蛋白X5支+NS至1000ml后用，也可以用代血浆，输注顺序可根据状况进行调节，一般代血浆最先输注，血浆和白蛋白的输注顺序根据病情需要。置换液速度： 1200-1500ml/h滤器：Microplas MPS05（），技术参数：面积0.45m2, 纤维数 , 聚砜膜, 壁厚 100um, 内径 300um, 孔径 0.5um, 长度 305mm, 直径 55mm, 血室容量 50ml, 血浆室容量 125ml。TMP必须控制在50mmHg之内，否则会浮现溶血。置换液稀释方式：后稀释超滤：0血流量：80-100-150ml/min抗凝：低分子肝素U或无肝素（活动性出血患者），由于血浆用枸橼酸抗凝，因此在进行血浆置换时一般不使用枸橼酸抗凝，但对于特殊人群（出血合并高凝），可采用枸橼酸抗凝模式（100ml/h） 血液灌流合用于：肝衰竭、中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等采用血液灌流器：丽珠血灌器（HA230、330、330-、DNA吸附）HA230：合用于对于药物中毒及食物中毒的初期患者（如百草枯中毒时间8h或波及多种脏器受累）、ARDS、脓毒血症、SAP等HA330-：合用于肝衰竭的患者（TB100umol/L，否则效果欠佳）治疗时间：2h-5h血流量：180-200ml/min抗凝：低分子肝素U-4000U（4000u是常规剂量，对于出血倾向较重的患者采用0-U）无置换液和超滤血液灌流串联CVVH：技术已经成熟，建议采用滤器后串联2.5h并加用低分子肝素抗凝。根据患者的不用状况采用不同的血灌器型号。血浆分离吸附（CPFA）配对血浆分离吸附（CPFA）技术是血液净化的一项新型技术，目前已广泛应用于临床危重症的治疗，特别对于如脓毒血症、重症胰腺炎、MODS、急性中毒等有独特疗效。CPFA技术是指使用血浆分离器分离出血浆，再使用一次性血液灌流器对血浆进行吸附。这项技术结合了血浆置换和血液吸附两项技术，相对于单独血浆置换或全血吸附具有减少过敏反映、避免血细胞的丢失及凝血机率小等多方面优势，但费用昂贵。合用于：肝衰竭、中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等血流量：80-120ml/min血浆流量：1800-ml/h治疗时间: 6h-10h采用血液灌流器：丽珠血灌器（HA230、330、330-、DNA吸附）注意事项：对血压影响较大，可在治疗过程中补充白蛋白或胶体液；可浮现低血糖，建议治疗过程中适量补充葡萄糖；治疗前可给与地塞米松5mg iv避免过敏反映。调节置换量一般状况下原则处方中NaHCO3（B液）的量根据3L/h置换进行计算，若置换液量需要变更，则B液量也要相应变化，计算公式如下：（以目的置换量2L为例，Y为置换量为3L升时NaHCO3的用量，X为2L时的用量）若为枸橼酸置换液也要进行相应的调节低钠血症血Na135mmol/L为低钠血症，Na110-115mmol/L为严重低钠血症48h内发生的为急性低钠血症，需迅速纠正48h以上发生的为慢性低钠血症，需缓慢纠正对于低钠血症的患者，置换液Na离子浓度一般比患者血清Na离子浓度高10-15mmol/L，置换量2L/h，血流量200-250ml/min。在治疗初期6h内，血Na上升速度控制在2mmol/L/h，之后控制在1.2mmol/L/h左右。常规置换液的Na离子浓度太高，需在常规置换液中加入注射用水调节，可以根据如下公式例：患者血Na 115mmol/L，置换液Na浓度125mmol/L，则B液量为0.1L，A液量为1.68L，3L原则置换液（A液）中应加入注射用水量为0.38L，加入注射用水后的A液（置换液）速度为2-0.1=1.9L/h注意事项：1、无论严重高钠血症还是低钠血症，一方面还是纠正诱因。大部分患者均是体液大量丢失的患者，例如烧伤、创伤的患者，此外内分泌系统疾病例如垂体功能不全、抗利尿激素分泌不当等因素。其实上述患者需要通过CRRT来纠正还是很少的，大部分内科纠正足以。2、氯化钠的分子量是58.5，1g钠相称于17mmol，如果4L的置换液，相称于4.2mmol/L。这个简朴，自己换算就行了。3、一般来讲，钠浓度的提高和下降应控制在1-2mmol/h左右，而置换液该配多少浓度的纳很难阐明，要根据患者自身的纳浓度进行调节，血清中的纳和置换液中的纳浓度差控制在15-20mmol/L之间。4、强调一点，CRRT治疗高钠或者低钠血症最佳持续，要不也许效果不佳甚至反跳。5、临床上CRRT的同步往往随着着内科的解决，因此处方需要根据血气成果随时进行调节，只要原则对的，手段可以多样（调节血流量或置换量或钠浓度）。