《创伤的救治流程》PPT课件.ppt

创伤的急诊救治流程,宁夏医科大学总医院急诊科 马 林 瑞,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。 我国每年发生伤害2亿人次，死亡约7075万人，占死亡总数9%。,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,概念,创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。 狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。 多数为多发伤或复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理,多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。 复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。,概念,单一机械致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中一处损伤可危及生命或肢体,多 发 伤,概念,国外学者依据ISS评分将多发伤分为： 轻伤： ISS16分 重伤： ISS16分 严重伤：ISS25分 多发伤ISS评分至少在10分以上！,创伤指南,美国东部创伤外科学会（the Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST） 中华医学会 临床诊疗指南（创伤学分册）2007版 中华医学会创伤分会 严重创伤规范化救治（2013） 胸部创伤院前急救专家共识 多发伤病历与诊断：专家共识意见（2013版） 2016 JDA创伤/烧伤指南：普通创伤 2016欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 2011南非创伤中心评估指南 严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版) 澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（2007版） 加拿大2015孕妇创伤处理指南 美国创伤外科学会 创伤性颅脑损伤救治指南,严重创伤规范化救治（2013版）,“一个地区、两个链接、三个团队” “一个地区”：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系。 “两个链接”：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、医院急诊与各专业之间的信息链接。 “三个团队”：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。,创伤院前急救“金原则”（PHTLS）,确保急救人员和患者的安全； 评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作； 弄清损伤的力学机制； 运用初步评估路径确定威胁生命的损伤； 在维持颈椎制动的同时做好气道管理； 通气支持、供氧维持SPO295%； 控制任何明显的外出血；,创伤院前急救“金原则”（PHTLS）,基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定； 失代偿性休克（SBP90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤； 对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构； 人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上； 在转运至医院途中进行复温和静脉输液； 在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查； 首要的是不能造成进一步损伤。,创伤特点,创伤急救原则,时效性原则,“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。 新“黄金1小时” ：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。,速度是创伤救治的灵魂,整体性原则,优先抢救生命的原则 防止漏诊和延迟诊断 1.详细采集相关病史； 2.系统的体格检查和必要的辅助检查； 3.应充分认识动态观察病情变化的重要性； 4.辅助检查的再次评估； 5.严格遵守医疗常规和制度； 6.定期进行漏诊原因研讨； 7.培养专业化创伤医师 不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡,损伤控制原则,是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。,创伤的救治及其程序,院前 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括： 现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）； 患者的伤情评估； 确定接收医院或创伤中心； 患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）； 患者的交接,早期诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则 Airway：呼吸道情况，气道是否通畅 Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。 Circulation:循环情况，观察是否有休克 Disabi1ity：神经系统情况 Exposure：充分暴露 Fracture：骨折情况,早期诊断,2、迅速进行全面检查 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是： Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱）， Hhead（头部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（动脉）， Nnerves（神经）。 这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,现场捡伤分类决策程序,所有轻伤， 用绿色标记,创伤严重度评估,早期诊断,3、创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意： 腹膜后脏器损伤； 隐性大出血； 继发颅、胸、腹内出血。,创伤院前伤情严重程度评估方法,创伤指数(Trauma Index,TI) 创伤评分(Trauma Score,TS) 改良创伤评分法(Revised Trauma Score,RTS) 院前分类指数(Prehospital Index,PHI) CRAMS记分法(Circulation，Respiration, Abdomen,Motor and Speech Scale, CRAMS Scale) 病伤严重度指数( Illness Injury Severity Index, IIS I) 类选对照表(Triage CheckList，TC) 类选指数(triage index) 类选记分法(Triage Score) 现场类选标准(Field Triage Criteria) 急救员判定法(Paramedic Judgement，PJ) 院前类选示意图(Prehospital Triage Decision Scheme) 脉搏、呼吸、运动反应(PRM) 呼吸、收缩压和运动反应(PSM),院前评分,（一） 创伤指数（TI）,59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院,PHI评分,03分为轻伤；420分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加4分。,CRMAS评分法,总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤,创伤计分法,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,GCS评分 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分,2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分,无为1分 有为0分,90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分,正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分,院前急救处理,（1）治疗分类： 立即复苏的伤员： 呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤） 立即手术的伤员： 有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏,院前急救处理,（1）治疗分类： 第二批手术的伤员： 包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。,院前急救处理,（2）紧急救治措施： 呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况,院前急救处理,（2）紧急救治措施： 开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂,危重伤员的就地抢救问题,如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。,特殊情况下的创伤现场救治,一、头部损伤 1.病人平卧休息。 2.迅速包扎伤口。 3.解开领扣、裤带以利呼吸。 4.昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。 5.呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。 6.耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。 7.迅速转运。 8.即使无昏迷也应禁饮食。,特殊情况下的创伤现场救治,一、胸部损伤 1.胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。 2.胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或“吱吱”声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可用敷料封闭伤口，迅速送医院。 3.胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减压。,特殊情况下的创伤现场救治,一、腹部损伤 1.保持伤员安静、避免不必要搬动。 2.禁食、禁水。 3.伤员平卧位。 4.无菌纱布或三角巾包扎伤口。 5.有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定。 6.迅速转送医院治疗。,移动监护手术在院前急救中的应用,院前确定性手术的必要性 创伤后三个死亡高峰：,The Golden Hour,（1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。 （2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。 （3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。 （4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。,迅速向有条件的医院转送,每5分钟自问“为什么还在这里？”,发达国家与发展中国家急救条件的差异： 在美国、日本等发达国家主要施行院内急救 这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。 然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理 应加强（现场）院前急救措施,院内诊治,1、多发伤的早期诊断 初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等) 重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况,AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查 过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal) 受伤当时情况(Events)： 包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治。 按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。,二次诊治,在此阶段可作一些基本的检查 如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行, 有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。 在此阶段也可完成一些诊断性操作 如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。,创伤院内伤情严重程度评估方法,简明损伤定级(Abbreviated Injury Scale,AIS) 损伤伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS) 新损伤严重度评分(New Injury Severity Score,NISS) 解剖要点法(Anatomic Profile,AP) 最高AIS值评分(Maximal AIS,MaxAIS) 基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分(International Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS) 创伤及损伤严重程度评分法(Trauma and Injury Severity Score ，TRISS） 创伤严重特征评估法(A Severity Characterization of Tauma， ASCOT) 急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）,院内评分,由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-90版。 AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度、中度、较重、严重、危重、最危重。,AIS-ISS评分系统,一般来说,严重创伤病人在急诊室可分为三类 第一类 疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂 第二类 生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室 第三类 致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。 需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,创伤的救治及其程序,院 内 院内救治主要包括： 提前了解患者情况； 启动相应级别预警； 患者交接； 院内救治。,46,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧,I （Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P （Pulsation）：监测心脏泵功能,C （Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血,严重创伤的治疗原则,O （operation）：紧急手术治疗,严重创伤的治疗原则,1、急救顺序-VIPCO： V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。 I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,严重创伤的治疗原则,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,严重创伤的治疗原则,O（operation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。 第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。 1、气管插管或气管切开。 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。 对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。 3、解除心包填塞。 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。 5、解除过高的颅内压。,严重创伤的治疗原则,O（operation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。 第二类优先处理： 随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术： 腹腔脏器伤 上有止血带的血管伤 严重挤压伤 开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤,创伤的院内救治流程,创伤的院内救治流程,一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）涵盖了VIPCO抢救程序 二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。主要是执行损伤控制(damage control) 三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。复查及安排择期手术,院内复苏,一级程序-休克早期液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。 1. 充分复苏 or 限制复苏？ 2. 即刻复苏 or 延迟复苏？,（一）液体复苏目标：,CVP: 612 mmHg,PCWP: 812 mmHg,CI: 31 min/m2,血清乳酸： 4mmol/L,剩余碱： -3+3 mmol/L,限制性液体复苏,延迟复苏,传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。,目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,一级程序的操作,气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时） 伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定 胸腔闭式引流（张力性气胸） 降颅内压（脑疝） 液体复苏抗休克 执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救,二级程序,一级救护程序完成后进行。 包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。ISS评分大部分在此期间完成。,二级程序-多发伤的损伤控制,损伤控制(damage control)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。 损伤控制外科(damage control surgery， DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。 1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。,低体温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再“见机行事”。,DCS的理论依据,分三个阶段 第一阶段，初始简化手术 进行止血和控制污染的手术 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,第二阶段：继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 1、复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 2、纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原),输入冷沉淀及血小板 3、进行伤情再检查。 4、如有未能控制的出血，应再手术止血。 5、重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,第三阶段：确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏24-48h内进行。 必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。 最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤， 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查head-to toe。 在急诊室、ICU和病房可以进行。,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.,三级程序,三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。 任何新发现的体征都要进一步检查。 早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。 完善沟通,小结-创伤的处理策略,坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）” 坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心； 确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应； 各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,