新生儿低血压与休克

,程国强复旦大学儿科医院,新生儿低血压和休克,正常血压:新生儿仍然没有公认的正常值 依赖于胎龄和生后日龄潜在的病理生理可影响血压重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义,新生儿血压测定,- 心输出量和血管阻力决定血压- VLBW 正常血压很难确定Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎龄值以上,定义,Mean Blood Pressure(mm Hg),0122436486072 Age (h),27-32 weeks,33-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎龄和生后日龄与血压的关系,需要治疗的低血压随胎龄降低而增加,低血压发生的髙危因素 - 早产 - 产前未用激素 - 大的PDA - 高的平均气道压 低血容量 感染 不同原因导致的休克,低血压与不良预后 - 脑室内出血的危险性增加 - 脑室周围白质软化的危险性增加,- 血压和心输出量之间没有明显的相关性 - 低血压正常心输出量 - 正常血压低心输出量心超对诊断低血压的原因很有帮助,心脏原因 阻塞性病变 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狭窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺静脉异位引流? - 左室流出道梗阻 - 主动脉狭窄 - 左心发育不良 - 主动脉弓离断 - 严重的主动脉狭窄,非梗阻性疾病 - PDA心律失常 - 完全性传导阻滞 - 室上速心肌异常 - 异常的冠状动脉 ( left coronary artery) - 心内膜弹力纤维增生 - 糖原累积病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原发性心肌病,心包疾病 - 心包填塞 - 心包积气 - 心包出血 - 心包积液 - 心包炎窒息导致的心功能不全,非心脏原因 - 低血容量 - 血液丢失 - 液体漏出血管外 - 贫血 - 败血症 - 严重的神经功能不全 (窒息) - 气胸 - 间质性肺气肿 - 高平均气道压 - 先天性膈疝 cont.,- 肾上腺皮质功能不全- 代谢性: 低 Ca, Na, Mg, glucose- 酸中毒- 红细胞增多症- 代谢性疾病- 创伤,何时干预? - 存在低灌注的临床体征 - 苍白 - 代谢性酸中毒 - K+增加 - 尿量减少 5s,前臂内侧3s股动脉博动减弱或消失心音低钝，心率160或60次/分反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等血压下降，脉压差变小尿量减少,新生儿休克评分,皮肤循环：正常5s,温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上,轻度为5分，中度为6-8分；重度为9-10分,需要考虑的问题,有无休克症状？测定血压的方法： 袖带宽？有创监测波形？尿量？有无窒息病史？分娩时母亲有无出血？脐带结扎时间？,实验室检查,血常规分类：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病细菌培养动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke 试验：,影像学检查,胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？颅脑超声：颅内出血？心电图：心律失常？超声心动图：心肌功能？CHD？中心静脉压测定： 正常值；4-6mmHg,新生儿休克的治疗,病因治疗扩容纠酸血管活性药物呼吸支持纠正其它影响心肌收缩功能的因素,治疗,快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：10ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物必要时给予呼吸支持纠正代谢性酸中毒,第一个小时的治疗目标 (I),维持氧合和通气功能，循环功能，心率正常 治疗目标:毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神经状态正常 监测血糖和血钙,第一个小时的治疗目标(II),气道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血症 (pO2/FiO2 200); 精神状态.循环: 两条外周静脉通路, 必要时切开. 如果给予血管收缩药物 建立中心静脉置管.液体: 重复给予扩容， 20 mL/kg.有时需要 200 mL/kg ，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小和 呼吸功. 血管活性药物: 多巴胺为首选. 如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素 ( & 效应) 和 暖休克应用去甲肾上腺素 (-效应).,第一个小时的治疗目标(III),氢化考的松: *应该怀疑肾上腺功能不全 (爆发性紫殿; 儿茶酚胺抵抗; 中枢神经异常). * 肾上腺功能不全 = 总皮质醇 90%; 心脏指数 0.5 g/kg/min,多巴胺受体, 4-8 g/kg/min, 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应, 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-regulation,Alpha 受体, 血管收缩 正性肌力 代谢效应,Beta受体, 正性肌力 (直接和间接) Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应,早产儿多巴胺的剂量依赖效应*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治疗 (多巴胺和多巴酚丁胺),肾上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,肾上腺素的作用机制,肾上腺素联合应用多巴胺/多巴酚丁胺的效应,N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB + EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999,心肌功能异常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用机制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobutamine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治疗低血压 (多巴胺和多巴酚丁胺),ControlDopamineDobutamine,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,Mean Blood Pressure(mm Hg),Left Ventricular Output(ml/kg/min),* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dopamine,Systemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2),C DA DB,N=20Dopamine = 12 g/kg/minDobutamine = 17 g/kg/min,*,Roze et al, Arch Dis Child; 1993,多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,*,*,总结,多巴胺具有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加心脏输出量。大剂量升高血压。多巴胺升压作用强于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心输出量更强肾上腺素联合应用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好,胎龄生后日龄潜在的病理生理变化和疾病严重度病因/类型/休克时期血管活性药物的的药代动力学炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态,影响治疗的因素,发病率：5.59%(54/966住院病儿）,分度及死亡分布 病人数（%） 死亡数（%） 病死率（%）轻度 3(5.5) 1(3.7) 33.3中度 17(31.5) 7(25.9) 41.2重度 34(64.0) 19(70.4) 55.9合计 54(100) 27(100) 50.0,不同疾病的休克发生率病 名 住院数 休克病人数 休克发生率(%) 占休克病人比(%)窒 息 177 18 10.17 33.3硬肿症 90 18 20.0 33.3肺 炎 133 3 2.26 5.56败血症 70 5 7.14 9.26先心病 19 2 10.58 3.70低血容量 17 8 47.10 14.81,不同病因引起休克的病死率 硬肿症 心源性 低血容量性 感染性休克病人数 18 20 8 8死 亡 数 10 13 2 2病死率(%) 55.6 65.0 25.0 25.0,问题?,