肺隔离术、双腔管使用.ppt

肺隔离技术 一 肺隔离的指征 相对指征 为方便手术操作而采用肺隔离包括 全肺切除 肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术 纵隔手术等绝对指征 需要保证通气 防止健肺感染包括 湿肺 大咯血 支气管胸膜瘘 单侧支气管肺灌洗等 肺隔离技术的主要目的 最初应用的目的 保护健肺目前应用的目的 方便手术操作不仅肺手术需要肺隔离 胸内其他器官的手术也需要肺隔离 二 肺隔离的禁忌征 肺隔离无绝对禁忌存在主动脉瘤插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫饱胃患者应慎用双腔插管 三 肺隔离的方法 双腔管支气管堵塞Univent管单腔支气管插管 一 双腔管 双腔导管分类 卡伦 Carlens 怀特 White Robertshaw双腔管 卡伦双腔管 怀特双腔管 Robertshaw双腔管 Robertshaw双腔管 DoubleLumen 双腔管大小的选择 目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺寸表示双腔管的规格女性 身高160cm以下者选择35F双腔管身高160cm以上者选择37F双腔管男性 身高170cm以下者选择39F双腔管身高170cm以上者选择41F双腔管 支气管内插管位置的选择 一般推荐双腔管放入非手术的主支气管右肺上叶开口常有变异 右侧双腔管的位置常难以准确到位 因而常偏爱使用左侧双腔管 双腔导管支气管插管方法 全麻诱导并充分面罩给氧 喉镜显露声门 右手握导管使分支端向上 前 分支端进入声门 向所需插入的支气管方向旋转90 角 继续推进导管至适当深度 一般男性插入29 30cm 女性插入27 29cm 将套囊充气 听诊两侧肺呼吸音确定导管是否到位 双腔管插入位置的检查 其检查除一般气管内插管位置的确定方法外 还应检查支气管腔是否到位包括 听诊与支气管镜检查 听诊三阶段 第一步 确定气管导管的位置即双肺通气时将主气管内套囊适当充气 听诊双肺均有呼吸音 若双肺呼吸音不一致 气道阻力大 表明双腔管插入过深 应后退2 3cm 听诊三阶段 第二步 确定支气管导管的位置即夹闭气管腔接口并使气管腔通大气 将支气管套囊充气 听诊确认单肺通气 开放气管腔接口行双肺通气 听诊双肺呼吸音清晰 听诊三阶段 第三步 确定隔离效果分别钳夹气管腔与支气管腔接口 听诊单肺呼吸音确定隔离效果 双腔管置入位置不准确一般有三种情况 插入太深 双腔均插入一侧主支气管 插入太浅 双腔均在气管中 插入方向相反 如打算插左侧结果插入右侧主支气管 双腔管置入位置不准确的三种情况 注意事项 听诊法可快速诊断双腔管位置不良 但不能发现肺叶支气管堵塞的情况支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法患者位置改变后应重复上述步骤重新核对双腔管位置 双腔管的优点 利于对双肺进行吸引 通气 易行支气管镜检查肺隔离有效 双腔管的缺点 在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用 二 Univent管 Univent管出现于1982年系一单腔导管 导管前端开一侧孔 其间通过一直径2mm的支气管堵塞器 它可在导管腔内前后移动 Univent管 二 Univent管 插管方法与普通单腔支气管导管相同 导管尖端过声门后再将支气管堵塞器继续送入支气管左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转90 右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转90 导管插入深度与普通气管导管相同确认双肺呼吸音后 在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入支气管套囊充气后听诊确定肺隔离效果 Univent管的优缺点 优点 术后保留导管方便 双肺单肺通气转换方便 能用于小儿缺点 支气管堵塞器套囊属于高容量高压套囊堵塞器导管硬 有穿破支气管的可能在不需要肺隔离的情况下意外对堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻与双腔管相比仍有隔离效果不稳定之嫌 三 支气管堵塞 支气管堵塞法系将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实现肺隔离的一种技术适应症 适于手术方案改变需要紧急行肺隔离而双腔管插入困难的情况缺陷 不能对非通气肺进行正压通气 吸引由于手术操作的影响 尤在右侧支气管堵塞时易发生堵塞囊移位隔离失败或窒息 四 支气管内插管 右侧较易 左侧插管需患者头右转90 支气管镜辅助下插管成功率高右侧插管易堵塞右上肺叶支气管对非通气肺的控制有限 但费用低 四 单肺通气临床应用中的问题 优点 使手术肺萎陷 不仅有利于明确病变范围 创造安静手术野 还有利于减轻非切除部分肺的创伤缺点 因氧合不良造成低氧血症 一 单肺通气造成低氧血症的原因 隔离技术机械性因素通气肺本身的病变双肺的通气血流比失调 1 隔离技术机械性因素 双腔管或支气管插管位置不良影响通气通气道被血液 分泌物或组织碎屑堵塞影响通气 原因 处理 调整插管位置和清理通气道 2 通气肺本身的病变 慢性肺疾患在单肺通气时气道内气体分布不均衡增加 小气道过早闭合易导致通气不良 3 双肺的通气血流比例失调 体位 全身麻醉与开胸的影响缺氧性肺血管收缩 1 体位 全身麻醉与开胸的影响 清醒状态下侧卧位 双肺的通气血流比变化不大麻醉后侧卧位 肺通气血流比的改变必然影响肺通气开胸侧肺通气不足而血流灌注良好 V Q比下降出现肺内分流非开胸侧通气不良而血流灌注相对较多 V Q比下降出现肺内分流 2 缺氧性肺血管收缩 缺氧性肺血管收缩 肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应 表现为缺氧区域血流减少与肺动脉阻力增高 使血流向通气良好的区域分布 因而可缓解V Q比例失调 肺内分流减少 改善低氧血症 2 缺氧性肺血管收缩 受生理因素 疾病状态与药物的影响如 充血性心衰 二尖瓣疾患 急慢性肺损伤钙离子通道阻断剂 硝酸盐类 硝普钠 2受体激动支气管扩张剂 NO与吸入麻醉药抑制缺氧性肺血管收缩 二 单肺通气的管理 1 应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率2 提高吸入气氧浓度 甚至吸入纯氧可提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张 通气侧还有利于更多的接受非通气侧肺转移过来的血液3 对萎陷肺采用间断膨胀 高频通气或低压PEEP的方法可增加功能残气量 增加动脉氧合 二 单肺通气的管理 4 充分的肌松使下肺与胸壁顺应性增大 防止通气侧肺的肺内压 气道压过高而减少血流5 保持通气侧肺导管腔和气道通畅 有分泌物 血液与组织碎屑时及时清除6 避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物 使用上述方法仍不改善者 应采用纯氧短暂双肺通气 五 肺隔离的并发症 主要是 气道创伤防止措施 插管前详细的气道评估选择适宜规格的导管减少肺隔离时套囊内注气容量仅在需要时才对套囊充气避免使用氧化亚氮插管时轻柔操作 Thankyou