发热PPT课件

临 床 医 学 概 论,症 状 学,发 热,正常体温及测量部位口温:36.3-37.2; 腋温:比口温略低0.2-0.4,一般为36-37;肛温:比口温略高0.3-0.5,一般为36.5-37.7.影响因素:个体差异 年龄时间 环境活动状况,进餐情况 生理变化,第一节 发热(fever),一、发热定义,致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程增加，散热不能相应增加或散热减少，体温超过正常范围即口腔温度高于37.3，或直肠温度高于37.7 ，或一日内体温变异超出1时即称为发热。,二、发热机理,内源性致热源致热源性发热 外源性致热源 体温调节中枢受损非致热源性发热 产热过多：甲亢 散热减少：高温环境,内热源 体温调节中枢 温阈上升 垂体内分泌 体神经 交感神经 代谢率增加 骨骼肌痉挛 体表毛细血管与竖 （寒战） 毛肌收缩排汗停止 产热增加 散热减少 体温升高,三、临床表现,发热分度低热：37.4-38oC；中等度热：38.1-39oC；高热：39.1-41oC；超高热：41oC以上。发热过程体温上升期：疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战、 畏寒。有两种上升方式： 骤升型：体温在几小时内达39-40oC以上，常伴寒战。 缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。,高热持续期： 1、组织代谢增强需氧量增加 呼吸心率加快 2、头痛、中枢神经功能紊乱 意识不清、昏迷 3、消化功能失调食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘 4、身体消耗大倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适 5、肾血流量减少、呼吸频率增加口干、尿少、尿黄体温下降期： 骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗, 有时体温可低于正常 缓降：体温于数天内降至正常。,四、热型及临床意义,在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。常见的热型有以下六种：稽留热（continued fever）： a：体温维持在39-400C左右，数天或数周； b：24小时波动范围不超过10C； c：见于大叶性肺炎、伤寒,临床意义：伤寒、大叶性肺炎,弛张热（remittent fever）： a：体温在390C以上； b：24小时温差达20C以上； c：体温最低时仍高于正常； d：见于败血症，风湿热，化脓性疾病。,间歇热（intermittent fever）： a:高热期与无热期交替出现，反复发作； b:体温波动可达数度； c:见于疟疾、急性肾盂肾炎。,回归热（recurrent fever): a:体温急剧上升至390C以上,数天后下降至正常; b:高热期与无热期各持续若干天; c:见于回归热、HD,波状热（undulant fever）： a:体温逐渐上升到390C以上，数天后又下降至一定程度， 持续数天后又逐渐升高，如此反复； b:见于布鲁菌病,不规则热（irreguler fever）： a:发热无一定规律 b:见于TB、感染性心内膜炎、风湿热。,五、问诊要点,起病情况（时间、季节、程度、频度、缓急）；伴随症状：寒战、疲乏、盗汗、头痛、肌肉痛；诊治经过；加重和诱发因素；有无传染病接触史、手术史、流产史、分娩史、服药史。,定义： 患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，甚至鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。,第二节 呼吸困难,二、常见原因与类型 1.呼吸系统疾病肺源性 2.心血管系统疾病心源性 3.中毒性 4.神经精神性 5.血液病,三、发生机制与临床特点 1.肺源性：通气障碍、换气障碍 特点：吸气性、呼气性、混合性 2.心源性：肺淤血 特点：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、湿啰音,一、呕血： 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,第三节 呕血与咯血,（一）基础知识,胃酸或胃蛋白酶对十二指肠的消化作用 动静脉血管破裂出血；胃酸反流到食管食管溃疡、食管炎出血服用阿司匹林等胃酸反向侵蚀黏膜下毛细血管血液渗出呕血；食管内曲张静脉压力升高血管破裂大量呕血。,食管疾病：食管癌、食管炎、食道静脉曲张破裂、食管异物胃十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎，药物（如阿司匹林）应急性溃疡肝胆疾病：肝硬化、肝癌胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破裂急性传染病：重症肝炎、流行性出血热血液病：白血病、血小板减少性紫癜其他：尿毒症、肺心病,（二）临床意义,确定是否呕血,排外其他呕血诱因: 饮食、饮酒、药物呕血颜色：推测出血部位和速度呕血量一般情况既往病史伴随症状,问诊要点,（三） 问诊要点,二 咯 血 ( Hemoptysis ),指喉部及喉以下的呼吸道出血，经咳嗽由口排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。,坏死、糜烂、侵蚀等支气管动静脉血管破裂咯血支气管炎、支扩炎性血管增多、黏膜薄脆血管破裂咯血；风心等心脏疾患支气管壁上扩张的支气管静脉和肺静脉之间的吻合破裂咯血；肺肿瘤肿瘤坏死、侵蚀附近血管咯血。,（一）基础知识,年龄:青壮年-TB、支扩、风心；40以上伴吸烟史-警惕肿瘤；咯血量:小量咯血500ml/日，300ml/次；颜色和形状：红色-TB、支扩、肺脓疡出血性疾病； 铁锈色-肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫；浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰；红色胶冻状-肺炎杆菌肺炎；全身情况：咯血伴全身情况差，体重降低-TB、肺癌； 咯血伴全身情况好-支扩,肺囊肿,（二）临床意义,问清咯血还是呕血；注意发病年龄、病程、咯血量、颜色、 性状等，是否伴有咳痰，痰量及其性状；有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 ，与咯血症状之间的关系；有无全身出血倾向及黄疸。,（三）问诊要点,咯血与呕血的鉴别,咯 血 呕 血 病史 肺TB,支扩, 肺癌, 心脏病 消化性溃疡 ,肝硬化.出血前症状 喉部痒, 胸闷, 咳嗽等 上腹不适,恶心,呕吐出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红 棕黑色, 暗红色,血中混有物 痰, 泡沫 食物残渣, 胃液黑便 无(咽下时可有) 有,可呈柏油样酸碱反应 碱性 酸性出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰,第四节 腹 痛 （abdominal pain）,是临床极其常见的症状之一，也是促使病人就诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因复杂,引起腹痛机制各异,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,联系病理生理改变,认真了解病史,作出正确的诊断,综合分析,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾: 病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,一、发病机制,腹部的神经分布 脊神经：分布于腹壁及腹膜壁层，对刺激反应敏锐，传导快，能准确地指示病变部位，是一种锐痛的感觉. 内脏神经：分布于腹腔内器官及脏层腹膜，对刺激反应和定位作用不如脊神经敏感，多为钝痛，可伴焦急和不安等感觉.,三种机制,一）内脏性腹痛：腹腔内器官受刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。特点：疼痛部位不明确感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛常伴恶心呕吐、出汗等自主神经兴奋症状二）躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。,特点：定位准确程度剧烈而持续可有局部腹肌强直疼痛可因咳嗽、体位变化而加重三）牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表特点：疼痛剧烈、部位明确、局部有压痛、肌紧张及感觉过敏。,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制如:阑尾炎,早期疼痛在脐周，常有恶心呕吐，为内脏性疼痛,疼痛转移至右下腹麦氏点（Mc Burneypoint）,程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，,二、临床表现及意义,急性腹痛：具有起病急、病情重、变化快的特点。常见于一）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎；特点：腹痛伴发热、恶寒或寒战疼痛部位与罹患器官有关二）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道蛔虫症、胆结石、泌尿系结石特点：发病急骤、常为阵发性与绞痛性，伴恶心、 呕吐,三）脏器扭转或破裂：疼痛急剧，常伴休克、内出血及进行性贫血；四）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起特点：疼痛定位明显，可有牵涉痛多持续性锐痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；肠鸣音消失,慢性腹痛：多见于起病缓慢，病程长，或于急性起病后转变为迁延性的一类疾病。一）腹腔脏器的慢性炎症 1、慢性胃炎：上腹痛无规律性，伴食欲下降、恶 心、嗳气等，服碱性药物效果不显著； 2、慢性肝炎、胆系感染：右上腹钝痛或隐痛； 3、慢性胰腺炎：反复发作的上腹隐痛，放射到腰 部、前胸、肩胛等处，与进食有关；二）空腔脏器张力变化：胃肠痉挛或胃肠胆道运动 障碍,三）胃十二指肠溃疡特点：慢性、周期性、节律性，伴嗳气、泛酸，病程长，进食或服用碱性药物可使疼痛缓解四）脏器包膜的牵张或腹膜粘连：肝淤血、肝炎、肠粘连，多为胀痛或钝痛；五）肿瘤：腹腔器官肿瘤压迫或浸润感觉神经引起，多呈难以忍受的钝痛；六）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经官能症、结肠激惹综合症,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹 泻或便秘、肠鸣音增加 胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可 右背与右肩胛 触及或墨菲征阳性 肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、尿液 向下放射，达于腹股 含蛋白质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,三、问诊方法,疼痛部位是否放射及部位性质和强度伴随症状：恶心、呕吐、腹胀腹泻、寒战发热、黄疸、呕血、尿色改变。诱发因素缓解因素有无周期性及规律性,第五节 水 肿 （edema）,定义:人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为。一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；发生于体腔内称为积水。 全身性：液体在组织间隙弥漫分布； 局限性：液体积聚在局部组织间隙；,维持体液平衡的因素（1）毛细血管内静水压；（2）血浆胶体渗透压；（3）组织压；（4）组织液的胶体渗透压。产生水肿的主要因素：血管内外液体交换失衡-组织液的生成大于回吸收（1）毛细血管内压增高,如右心衰;(2)血浆胶体渗透压降低,如白蛋白的降低;(3)微血管壁通透性增高,见于各种炎症性疾病;(4)淋巴回流受阻,如丝虫病体内外液体交换失衡-钠、水潴留，如继发性醛固酮增多症,（一）发生机制,全身性水肿( anasarca) :1、心源性水肿：见于右心衰。 机制： a.静脉回流障碍； b.钠、水潴留； c.血浆蛋白减少； d.淋巴回流受阻。 特点： a.首先出现身体下垂部位，随体位变化而改变,颜面 一般不肿; b.水肿为对称性,凹陷性; c.右心衰的其他表现如V怒张,肝肿大,V压升 高,严重者出现胸腹水。,（二）临床意义,2、肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。 机制： 多种因素 肾排泄减少钠、水潴留细胞外 液增多，毛细血管静水压增高水肿。 特点： a. 疾病早期晨起有眼睑与颜面水肿，以后发展 为全身水肿； b. 伴有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。,心源性与肾源性水肿的鉴别,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑、颜面开始而 从足部开始、向 延及全身 上延及全身发展速度 发展迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 较坚实，移动性小伴随症状 伴有其他肾病病症 伴有心功能不全症,3、肝源性水肿：见于肝硬化 机制： a .门脉高压； b. 低蛋白血症； c. 肝淋巴回流障碍； d. 继发醛固酮增多 特点： a .水肿发生较缓慢； b. 常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，头、面部 及上肢常无水肿； c. 肝硬化失代偿，最突出表现为腹水。,4、营养不良性水肿:见于慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、重度烧伤等所致低蛋白血症。 特点： a .水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现； b .水肿从足部开始逐步蔓延全身。5、其他原因性水肿： a.黏液性水肿 b.经前期紧张综合征 c.药物性水肿 d.特发性水肿,1,局部性水肿: 1.局部静脉回流受阻：如上腔静脉阻塞综合征 2.淋巴回流受阻：如丝虫病 3.血管神经性水肿,.水肿出现时间、部位急缓、全身或局部、是否对称、是否凹陷性、与体位变化及活动关系；有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病及其相关征；伴随症状水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系发生的时间、起始部位；有无糖尿病史,（三）问诊要点,第六节 昏 迷定义 是高级神经活动受到严重抑制的表现，患者意识丧失，对刺激失去正常反应或完全无反应。浅昏迷：对强烈刺激有痛苦表现及防御 动作、生理反射存在深昏迷：完全无反应，反射消失，肌肉 松弛。,问诊方法昏迷的急缓；是在和种情况下发生的；伴随症状。,基础知识及临床意义感染性疾病：休克、败血症、脑膜炎等；颅脑非感染性疾病：脑血管意外、脑肿瘤等；代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症等；中毒：CO中毒、安眠药中毒等；理化因素：电击、溺水、中暑等；内分泌功能障碍：垂体功能减退等,小 结,掌握基本概念：发热、呕血 咯血、水肿、发热；呕血与咯血的鉴别、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别；了解各种症状的临床意义及发病机制；熟悉各种症状的问诊要点。,谢谢大家！,2018年5月8日,