循证医学-案例分析-实践-作业

循证医学案例分析 张明印 循证治疗的临床实践 Part1提出临床问题Part2全面查找证据Part3严格评价证据Part4得出结论Part5后效评价 实践过程 Part1 根据PICO原则构建临床问题 提出背景 患者刘某某 男 56岁 5年前于我院诊断 急性心肌梗死 行PCI 术后予双联抗血小板治疗 1天前因 突发胸痛伴意识障碍 至我院就诊 问题 若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同 双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣 构建临床问题 I intervention O outcome C comparision P patient P 急性心肌梗死PCI术后的患者 I 三联抗栓 华法林 氯吡格雷 阿司匹林 C 双联抗栓 华法林 氯吡格雷 阿司匹林 O 风险 获益 Part2 全面查找证据 文献检索过程 文献检索过程 检索式 AMIANDPCIAND三联疗法 检索结果 根据相关度和研究设计类型选择该篇文献 研究设计为大规模 多中心RCT Part3 全面评价证据 文献评价OutcomesofpatientstreatedwithtripleantithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST elevationmyocardialinfarction fromtheHarmonizingOutcomesWithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction HORIZONS AMI trial 一 真实性评价原则 本研究实际情况 1 研究对象随机分组 本研究实际情况 2 研究对象的分配方案是否隐藏并未提及 3 两组基线基本一致 本研究实际情况 4 观察期为1年 30天和1年时分别测量相关指标 观察期足够长 3602个实验对象中3320个得到有效数据 失访率7 8 不足10 5 各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗 未找到证据6 盲法的使用 文中未给出详细说明7 除试验措施外 两组其他处理一致 本研究实际情况 二 重要性评价原则 本研究实际情况 1 30天后应用两种疗法病人各种事件的发生率 由该图可见 30天后 两组支架血栓 主要出血事件 NACE发生率差异有统计学意义 计算RR值可表明 30天后 接受三联疗法的病人发生支架血栓的风险是接受二联疗法的病人的2 73倍 发生主要出血事件的风险是接受二联疗法的病人的2 73倍 发生NACE的风险是接受二联疗法的病人的1 24倍 本研究实际情况 计算1年后各种事件的RR值并解释如下 由上图可见 1年后 两组卒中 主要出血事件 NACE的发生率差异有统计学意义 本研究实际情况 2 试验效应估计的精度 95 置信区间 三 实用性评价原则 本研究实际情况 考虑到社会人口学特征 病理学特征等 该研究结果能否应用于我们的病人 本研究纳入对象 年龄 18岁12小时内发作的急性心肌梗死ST段在2个以上相邻导联上有至少1mm的抬高或新发的左束支传导阻滞或后壁心梗 2 可行性根据现有技术水平 检测水平及治疗经济负担 具有一定可行性3 我们病人应用该结论的好处和可能风险4 结合病人喜好做出决策 Part4 得出结论 得出结论 对于PCI术后的ST段抬高的心梗患者 联合应用阿司匹林 氯吡格雷和华法林会导致更多的出血并发症及华法林的更早停药 对于诊断为ST段抬高的心梗患者 在选择应用药物洗脱支架还是裸金属支架之前 应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险 因此 临床对于此类患者 应用三联抗栓治疗更需谨慎 Part5 后效评价需要在接下来的临床实践中检验 谢谢