外科病房防栓护理实践效果

外科病房防栓护理实践效果,陈晓琴 2016-04-27,踝泵运动,内 容,概念及国内外发展动态,肺栓塞的护理及紧急处理,1,2,4,DVT的评估、计划、实施,3,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,骨科大手术50%普外科15-40%神经外科15-40%胫骨骨折20-70%髋部骨折40-60%大创伤 40-70%胸腹联合伤50-60%,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),概念：深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式,DVT形成的机制,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,现代护理的发展方向防治结合,深静脉血栓重在预防,预防在先 加强评估 及时处理,VTE 预防的第三方指南,英国国家临床医疗质量标准署 美国骨外科医生学会 美国手术室注册护师协会 中国骨科指南 ICU指南 内科、肿瘤指南,美国手术室注册护士协会（ AO RN）, 术前 对所有的患者进行 DVT 或者 PE 的 危险因子评估 恰当使用 IPC ，并按厂家建议使用 术中 在术前对患者危险因子评估后， 保证抗血栓 压力 袜和 IPC 正确穿戴在患者身上 、抗凝药按规定使用 当患者转到手术室的手术床上后， IPC 机器应该在全身麻醉和局部麻醉以前启动 如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长,美国手术室注册护士协会, 术后 确保 IPC 仪器没有妨碍走动 确保 IPC 只在很短的时间内停止工作 护士 要 确保 IPC 仪器 始终处 于工作状态，并 可以 正常工作,我国诊断防治指南及专家共识, 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 ICU 患者深静脉血栓形成预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 肿瘤患者深静脉血栓预 防中国专家共识,等级医院评审骨科、大手术要有深静脉预防措施和医嘱强调术中是关键,VTE 预防管理,评估计划实施评价,预防DVT首先：,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险？,危险的程度如何？,预防DVT首先正确评估病人：,评估对象,大手术后,各种卧床病人,静脉血栓预防 管理 - 评估,危险因素 症状体征 辅助检查,危险因素,患者因素：卧床 3 3 天，既往 VTE 病史， 40 岁、脱水、肥胖 体质指数（ BMI ） 30kg/m2 、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等外科因素：手术、创伤,危险因素,内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉臵管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、术后使用止血药等,评估,1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施,评估,4、小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。5、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。6、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状,症状体征的评估,DVT症状体征 周径増粗 疼痛或压痛 患肢肿胀 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm,几个概念,PE症状体征 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 体温：一般为低热 心悸 紫绀 颈静脉充盈或搏动,DVT的红色报警信号,下肢不对称的肿胀不明原因的呼吸困难、低氧、但患者能够平卧（排除心脏病)不明原因胸痛、咯血、或晕厥不明原因的低血压、休克或心脏骤停不明原因的肺动脉高压胸片有圆形或锲形阴影上述表现在手术较长时间制动，首次下地活动,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,静脉血栓评估表(Autar评分表),静脉血栓预防 管理 - 计划, 评估病人风险后，制定合适的预防措施 基本预防 预防性药物 物理预防 持续性指导及病人与家属心理支持,静脉血栓预防 管理 - 实施, 落实有关预防措施 定时执行、检查仪器操作和药物效度、 副作用等 及时观察记录 与医生作人员、病人、家属保持沟通、其他工,加强宣教 提高患者的警惕性,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危险因素,严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂,早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温,讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知,预防DVT的措施,基本预防 物理预防 药物预防,血管解剖（左侧高于右侧）,左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林,绝对禁忌证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌证,基本预防措施-早期功能锻炼,1、鼓励患者早期活动 尽早下床2、主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h： a股四头肌等长收缩： 50 100次/组，根据病人情况34组/d或5 10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。,几个概念,1股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。 检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。2足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。,踝泵运动-基本预防措施,学习内容：、踝泵运动的定义及原理、踝泵运动的方法、踝泵运动的意义、踝泵运动的注意点：,踝泵运动：通过踝关节的主动屈伸锻炼，起到“泵”的作用：即踝关节用力、缓慢全范围的足背伸及跖屈运动。参加踝泵运动的肌肉：背伸：胫骨前肌跖屈：腓肠、比目鱼肌踝泵运动：背伸（向上勾脚尖）、胫骨前肌收缩变短、小腿三头肌放 松伸长跖屈（脚尖向下踩）、小腿三头肌收缩变短、胫骨前肌放松伸长,踝泵运动的原理：胫骨前肌和小腿三头肌这两组肌肉在收缩时，像泵一样把血液和淋巴液挤压回流；肌肉放松时，新鲜血液又补充。这样可以有效促进整个下肢的血液循环。,我们应如何指导病人进行踝泵运动呢？嘱患者平卧或坐位，膝部伸直，在没有疼痛或只有轻微疼痛时，缓慢、用力、最大限度地足背伸（让脚尖朝向躯体，即向上勾脚）及足跖屈（让脚尖向下）。足背伸10s后，放松5s，再足跖屈10s，放松5s，（在最大限度上保持10s）每小时练习4min（组），每天练习10-12次。开始作踝泵运动时活动范围，活动频率与持续时间应由小到大，由少到多，以不引起明显的疼痛与疲劳为原则。,踝泵运动的意义简单易行，没有创伤，不需要增加辅助工具，不需要增加人力投入，患者卧床时就可以单独完成。促进下肢血液循环，降低深静脉血栓的发生，减轻病人痛苦，缩短住院天数，提高护理质量。促进肌肉收缩，防止肌肉萎缩、韧带挛缩变形、关节僵硬导致的足下垂。,踝泵运动的注意事项,适应症：长期卧床病人。禁忌症：踝关节功能不稳定者、跟腱手术者、肌腱与下肢肌肉处于挛缩者。运动前评估：病情评估、踝关节功能、下肢肌力及张力、下肢血管的评估。注意肢体的正确摆放、踝泵运动过程中注意检查下肢肌肉有效收缩情况。,每天督促，检查病人的完成情况。 病人对踝泵运动知识的掌握情况。 量力而行，劳逸结合。,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,低分子肝素钙注射方法,注射前解释,药物的注射部位注射方法该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。,注射部位,脐左右两侧5cm外（57cm）左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射可引起肌肉血肿。,注射方法,1 用1 ml 注射器，细针头2 注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3 排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。4 注射完毕应适当延长按压时间,1 ）知晓药物的作用和不良反应 2 ）用药的观察及指导常用注射流程注射瘀斑调查表,抗凝药物不良反应,皮下出血和瘀血 手术部位和切口出血 肝素诱导的血小板减少 脑出血 消化道出血,药物预防的注意点,药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者椎管内血肿少见，但后果严重。行椎管内操作前后的短时间内，避免使用抗凝药物使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰麻等）者，应注意用药、停药及拔管时间,高危患者的出院指导,改善生活方式：戒烟、戒酒、多饮水、控制血糖及控制血脂 鼓励患者休息时抬高肢体 长期规范穿着梯度压力弹力袜 准确服用抗凝药物 定期复查凝血指标 出现异常及时就诊：呼吸困难、胸闷、胸痛下肢局部疼痛、压痛、肿胀,静脉血栓预防 管理 - 评价, 护士知晓患者 VTE 相关危险因素、程度以及相关血栓的阳性检查结果 护士知晓 DVT 及 PE 的症状、体征以及诊断检查方法 护士知晓D D- - 二聚体的正常范围 防栓护理措施落实情况 患者出现药物不良反应的观察与记录 患者对防栓知识的知晓及执行情况 患者知晓使用抗凝药物不良反应的观察要点 高危患者出院防栓指导措施,DVT护理措施,1绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。,肺栓塞,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折,肺栓塞,（一）症状1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分,肺栓塞,2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,肺栓塞,3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气,肺栓塞,巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,肺栓塞的护理,PE患者 发生PE猝死,按肺栓塞护理常规护理,急性肺栓塞的急救处理,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,DVT预防和护理流程,患者入院,评估,危险病人宣教、观察,未发生DVT患者,DVT患者,DVT预防措施,DVT治疗、护理措施,发生肺栓塞,治愈，未发生肺栓塞,肺栓塞的紧急处理,谢谢,