绝经门诊修改

编号 填表时间年 月 日 初诊绝经健康一日门诊问卷一 一般情况 序号 1.姓名： 2.出生日期： 年 月 日3. 文化程度：小学 初中 高中 专科 本科 研究生 其他 4. 民族：汉 回 满 苗 白 蒙古 其他 5. 联系电话：手机 Email地址 6. 您的职业：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专科技术人员 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 其他 退休 7. 您近一年的收入是多少？ 1万及以上 6千至9千 3千至5千 2千及以下 其他 二 既往史和婚育史1. 您现在或既往吸烟吗？ 现在吸烟 从不吸烟 曾经吸烟已戒烟 您在工作单位或家中有经常被动吸烟吗？ 是 否 2. 您曾经患过哪些明确诊断的慢性疾病（可多选），在 里打“”。病名确诊年份是否接受过正规治疗？ 病名确诊年份是否接受过正规治疗？高血压病是 否子宫肌瘤是 否糖尿病是 否卵巢良性肿瘤是 否骨质疏松是 否乳腺良性肿瘤是 否高脂血症是 否宫颈癌/子宫内膜癌/卵巢癌是 否冠心病是 否乳腺癌是 否中风是 否其他 是 否颈椎病是 否其他 是 否3. 最近一年里您和谁一起生活？（可多选） 丈夫 子女 父母 公公婆婆 孙子女 独居 4. 月经初潮年龄 岁 最近/最后一次月经时间： 年 月 日 （手术切除子宫者请填手术时间 年 月 日手术切除双侧卵巢者请填写手术时间 年 月 日）5. 您的婚姻状况 初婚 离异 再婚 未婚有性生活 未婚且无性生活 丧偶6. 包括流产、引产、自然分娩、剖宫产、宫外孕，您总共怀孕过几次？ 次 足月分娩共有 次，其中自然分娩 次，剖宫产 次。（未婚者不必填）7. 最近6个月性生活频率： 每月8次 每月4-7次 每月3次 没有三 身体一般状况1. 您目前的身高.厘米； 体重.公斤 BMI.（本空格由医生或护士计算后帮您填写） 腰围（通过脐部测量腰部的周长）.厘米 臀围.厘米2. 您静息状态下心率（P1） 次/分，血压 / mmHg四 更年期综合症评价1. 最近12个月中您来月经的次数：没来过月经 少于12次-回答第3题 月经规则或者12次-回答第3题 2. 若您12个月内没有来过月经，则您已经绝经，是什么原因导致的绝经？（未绝经者不必填） 自然绝经 放射至绝经 药物导致绝经 手术绝经-是否双侧卵巢切除？ A是 B 否 C不知道3. 不论您目前的月经状况如何，您认为您有过更年期症状吗？是 否4. 现在或曾经（40岁以后）令您苦恼的症状有哪些（多选，打） 潮热 夜汗 骨关节肌肉痛 头痛 心慌 易激动 失眠 焦虑 抑郁 头晕 胸闷 性生活不满意 尿频、尿急或漏尿 体力不济 其他（请简单描述）： 5. 你感觉更年期症状总共持续了多长时间？ 共计年月6. 如果您有更年期症状，您是用哪种方式来缓解它？（最多选3个）规律锻炼 与朋友或家人沟通自己的更年期感受 吃中药 性激素治疗 培养新的兴趣爱好 顺其自然 其他方式 (请简单描述) 7. 您认为缓解更年期症状最有效的办法是哪些？（最多选3个）规律锻炼 与朋友或家人沟通自己的更年期感受 吃中药 性激素治疗 培养新的兴趣爱好 顺其自然 其他方式 (请简单描述) 8.更年期相关症状评分量表8.1 Kuperman 量表下面是Kupermann 量表可以评价您是否存在围绝经期相关的症状，请您将每条症状对应的分数填写在最后一列格子里，注意写在“”的前面，以便计算分数。症状分数 0123加权分数潮热汗出无3次/年，能自愈3次/年，需服药 2总分计算： 分（此空格由医生或护士计算后帮您填写） 您可以利用这个Kupperman 量表，来判断自己是否有更年期综合征。若总分大于15分，您达到了更年期综合征标准。若大于35分，则症状严重。计算方法：每条症状对应的分数乘以后面的加权系数后得到的加权分数，再将各条的加权分数相加即为总分。8.2 ZUNG氏抑郁量表请您仔细阅读每一条，然后根据自己最近一星期的实际感受选择答案并打“”，在做完全部题目后计算总分，阅读题目后请尽快回答，不必思考过长时间。项目症状偶尔有时经常持续1我感到精神沮丧，郁闷2我感到早晨心情最好3我要哭或想哭4我夜间睡眠不好5我吃饭象平时一样多6我的性功能正常7我感到体重减轻8我为便秘烦恼9我的心跳比平时快10我无故感到疲劳11我的头脑象往常一样清楚12我做事情象平时一样不感到困难13我坐卧不安，难以保持平静14我对未来感到有希望15我比平时更容易激怒16我觉得决定什么事很容易17我感到自己是有用的和不可缺少的人18我的生活很有意义19假若我死了别人会过得更好20我依旧喜爱自己平时喜爱的东西 你的累计分： 结果分析：指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分。标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。抑郁严重度=各条目累计分/80结果：0.5以下者为无抑郁；0.50.59为轻微至轻度抑郁；0.60.69为中至重度；0.7以上为重度抑郁。仅做参考。8.3 汉密尔顿焦虑量表HAMA所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为：0分：无症状；1分：症状轻；2分：中等；3分：症状重；4分：症状极重。请您在每组症状后相应程度选项中打钩：1、焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重2、紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重3、害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重4、失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重5、认知功能：或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重6、抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重7、躯体性焦虑（肌肉系统症状）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重8、感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重9、心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重10、呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重11、胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重12、生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、停经、性冷淡。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重13、植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重14、与人谈话时的行为表现：一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。无症状 症状轻 中等 症状重 症状极重您的得分是 【结果分析】1、焦虑因子分析：HAMA将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类。躯体性焦虑：七至十三项的得分比较高。精神性焦虑：一至六和十四项得分比较高。2、按照全国量表协作组提供的资料：总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，病人就没有焦虑症状。9. 您对更年期的态度是坦然接受 有些担忧 回避（不想考虑这个问题） 厌烦 10.35岁后您是否使用过性激素（雌激素，孕激素，雄激素，避孕药，替勃龙，补佳乐，克龄蒙等）？是 否-请直接回答第12题11. 什么原因让您使用性激素？功能性子宫出血 骨质疏松 更年期症状 子宫内膜异位症 子宫腺肌病 泌尿系感染 其他 (请简单描述) 12. 您在更年期是否接受了饮食指导 是 否13. 您的更年期症状采用药物治疗了吗？ 是 否-不填14题14. 更年期用药情况：药物名称每日几片开始时间结束时间是否仍在使用五 运动习惯评价1. 您是否有以下几种运动锻炼的习惯？（可多选）散步 慢跑 快走 跳舞 游泳 健身操 打球 蹬自行车 其他 2.能否坚持一周运动3次 是 否 每次运动30分钟 是 否3. 运动后即刻心率是否达到或超过170次/分 是 否 未测量六 尿失禁状况评价1. 您白天（从早晨起床到晚上入睡）小便的次数大约是多少次？白天少于8次 白天8-14次 白天15次及以上 2. 您晚上（从晚上入睡到早晨起床）因小便起床的次数是多少次？晚上0次 晚上1次 晚上2次 晚上3次及以上3. 您是否有突然想小便，同时难以忍受的现象（尿频、尿急）发生？无 每周小于1次 每周1至6次 每日1次 每日2-4次 每日5次及以上4. 您是否有突然想小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？无 每周小于1次 每周1至6次 每日1次 每日2-4次 每日5次及以上5. 您近3个月漏尿程度如何？无漏尿 运动、跑步时出现 咳嗽、笑、打喷嚏、提重物时出现 咳嗽1次、走路、下蹲、意外移动时出现 变化体位时出现尿失禁总分计算： 分（此空格由医生或护士计算后帮您填写）七 中医分型请您根据下列所列症状结合自身情况，勾取对应证型：1、肾阴虚月经紊乱，先期量少或量多，或崩漏，烘热汗出，潮热而红，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，尿少便干。 我有上诉相关症状 2、阳虚证月经紊乱，或经行量多，或崩中漏下，经色淡黯，腰背冷痛，形寒肢冷，精神萎靡，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿。 我有上诉相关症状 3、肾阴阳俱虚证月经紊乱，或前或后，头晕耳鸣，健忘，乍寒乍热，颜面烘热，汗出恶风，腰背冷痛。 我有上诉相关症状 八检查结果（下述内容由医生或护士帮您填写）1. 盆底肌功能：I类 II类 2. 是否做尿垫试验？是 否（不填写第3题） 拒绝做（不填写第3题）3. 尿垫试验：无尿失禁（溢尿量50g）4.是否存在器官脱垂？ 是 否（不填第5题） 不详（不填第5题）5.（1）子宫脱垂分度：无 I度（轻） I度（重） II度（轻） II度（重） III度 （2）阴道前壁脱垂: 无 I度 II度 III度 （3）阴道后壁脱垂：无 I度 II度 III度6.空腹血糖： mmol/L 餐后2小时血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： % 7.血脂四项：甘油三酯（TG） mmol/L 总胆固醇（TCHO） mmol/L 高密度脂蛋白（HDL-C） mmol/L 低密度脂蛋白（LDL-C） mmol/L 8. 甲状腺功能：三碘甲状腺氨酸（T3） nmol/L 四碘甲状腺氨酸（T4） nmol/L 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） pmol/L 游离四碘甲状腺原氨酸（FT4） pmol/L 促甲状腺素（TSH） uIU/mL9. 性激素六项：黄体生成素（LH） mIU/ml 卵泡刺激素（FSH） mIU/ml 雌二醇（E2） pg/ml 催乳素（PRL） ng/ml 睾酮（T） ng/ml 孕酮（P） ng/ml10.骨密度：T-sore （-1，骨量正常；-1至-2.5，骨量减少；-2.5，骨质疏松）9