放射性肠炎课件

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Company LOGO 放射性肠炎的诊治进展 2015 Contents 内容内容 1 2 3 4 5 什么是放射性肠炎? 放射性肠炎的病理生理 放射性肠炎临床表现 放射性肠炎治疗 放射性肠炎诊断方法 什么是放射性肠炎? v 放射性肠炎(radiation enteritis)是由于盆腔、 腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后而引起的肠 道损害,可累及小肠、结肠和直肠,故又称为放射 性直肠、结肠、小肠炎。 v 本病的发生与每次治疗的放射线剂量、每疗程的放 射线总量、病人的营养状态、是否有手术治疗及化 疗有关。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长 短、发病的缓急。临床上本病以累及直肠和乙状结 肠多见,并以腹痛、腹泻、脓血便、肠道狭窄、肠 梗阻、瘘管形成、低热为其特征。 v 肠道的不同部位对照射的敏感性不同 其耐受性:直肠小肠、结肠胃; 放射性肠炎发病时限 v 与急性损伤相比,放射线引起的肠道慢性损伤具有 更加明显的隐匿性和进行性,并引起比较严重的后 果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月,甚至 数年。 放射性肠炎病理生理 慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起,主要 是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋 白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的 逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继 而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃 样变和纤维化的基础上,出现进行性的黏膜萎缩和 黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱,可 以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性 加重,可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃 疡最为常见,可以穿透肌层,并引起腹膜炎或腹腔 内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕 形成,引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成 内瘘或外瘘,但不是很常见。后期也可出现放射线 诱发的癌肿。 放射性肠炎临床表现 v 一、早期症状 由于神经系统对放射线的反应,早期即可出现 胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后12周内 。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直 肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。 便秘少见。偶有低热。痉挛性腹痛则提示小肠受累 ,乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血,严重者可 有糜烂或溃疡。 放射性肠炎临床表现 v 二、晚期症状 急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至 数年后始有显著症状者,均提示病变延续,终将发 展引起纤维化或狭窄。此期内的症状,早的可在放 疗后半年,晚的可在10年后甚至30年后才发生, 多与肠壁血管炎以及扣续病变有关。 放射性肠炎临床表现 v 1.结肠、直肠炎:常出现于照射后618个月。国内报 道发病率为2.7%20.1%,症状用腹泻、便血、粘 液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者 提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成 放射 性肠炎瘘管,如直肠阴道瘘,粪便从阴道排出;直肠膀 胱妆可出现气尿;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排 出,也可因肠穿孔引起腹膜炎,腹腔或盆腔脓肿。由于 肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。 放射性肠炎临床表现 v 直肠的放射性病损可分为四度:度,可无或仅有 轻微症状,肠粘膜只有轻度水肿,能迅速自愈。这 些改变一般认为属于放射反应性损伤。度,大便 频数,有血便或粘液便、里急后重,症状可持续数 月或数年,肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。度 ,直肠严重狭窄,需作结肠造口术。度,已伴有 瘘管形成。 v 有学者将放射性肠炎分为四型,即卡他型、糜烂脱 屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放 射性肠炎的并发症有结、直肠癌、直肠腺癌、深部 囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡(多属于前壁,也有 发生在后者)等。 放射性肠炎临床表现 v 2.小肠炎:小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹 痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消 化吸收不良为主,伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦 、乏力、贫血等。 放射性肠炎诊断方法 v 一、直肠指诊 放射性肠炎的早期或损伤较轻者,指诊可无特 殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠 前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。有时可触 及溃疡、狭窄或瘘道,有3%严重直肠损害者形成 直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。 放射性肠炎诊断方法 v 二、内窥镜检查 在开始的数周内可见肠粘膜充血、水肿、颗粒 样改变和脆性增加,触及易出血,直肠前壁为甚。 以后有增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡 和肠腔狭窄。溃疡可呈斑片状或钻孔样,其形成大 小不等,常位于宫颈水平面的直肠前壁。直肠的狭 窄多位于肛缘上方812cm处。有些结肠病变酷似 溃疡性结肠炎。增厚变硬的粘膜和环状狭窄的肠段 或边缘坚硬的钻孔样溃疡,如周围行细血管扩张不 显,均可被误为癌肿。作组织活检可有助诊断,但 慎防穿破。 放射性肠炎诊断方法 v 三、X线检查 肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。 钡剂灌肠示结肠粘膜呈细小的锯齿样边缘,皱壁不规则,肠壁僵硬或 痉挛。有时可见肠段狭窄、溃疡和瘘管形成。少数溃疡边缘的粘 放射 性肠炎膜可隆起,其X线征酷似癌肿,其鉴别点是病变段与正常肠段 间逐渐移行而无截然的分界限,与癌肿不同。乙状结肠位置较低并折 叠成角。应从不同角度摄片对鉴别病变性质有重要意义。 v 钡剂检查小肠,可见病变常以回肠末端为主。充钡时,可见管腔不 规则狭窄,并因粘连而牵拉成角,形成芒刺样阴影,肠壁增厚、肠曲 间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损,与炎性肠病相似。排空时小 肠正常羽毛状粘膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血 管病变。对于放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。 v 小肠吸收功能的测定:包括粪便脂肪测定、维生素B12及D木糖吸 收试验。 尚无确切有效治疗方法 轻度轻度中度中度重度重度 支持对症手术 治疗效果通常较差,一般内科治疗仅在少数病例中获得成功 放射性肠炎治疗 v一、支持治疗(休息、饮食控制) v 急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养 丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严 重者可采用静脉高营养疗法。 放射性肠炎治疗 v二、对症治疗 v 1.收敛敛解痉痉:可用巅巅茄合剂剂、复方樟脑脑酊、石榴皮 煎剂剂(石榴皮30g加水200300ml煎制50ml, 每日1次口服)。阿斯匹林可有效地控制放射性肠肠炎 的早期腹泻,可能与抑制前列腺素的合成有关。 v 2. 局部镇痛剂和粪便软化剂:有显著里急后和疼 痛者,可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石 蜡油保留灌肠或温水坐浴。 v 3.激素灌肠:琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温 盐水保留灌肠,特别是里急后重者有效。 放射性肠炎治疗 v 4.骶前封闭疗闭疗 法:0.5%的普鲁鲁卡因40ml、维维生 素B6100mg、维维生素B1200mg、糜蛋白酶 25mg、链链霉素0.5g,每隔57天封闭闭1次, 治疗疗13次,可使疼痛明显显减轻轻。 v 5.止血:低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或 使用止血剂或出血点作“8”字缝合止血。但不能作 烧灼止轿。部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4 6mg或新福林1020mg稀释于200ml温盐水中 保留灌肠,或用凝血酶1001000单位加200ml温 盐水中保留灌肠,一般在13分钟内即可止血。大 量难以控制的高位出血需作外科处理。 放射性肠炎治疗 v 6.抗感染:有继发继发 性感染时时,需用抗生素。 v 7.2巨球蛋白:国内已试用2巨球蛋白治疗放射性 肠炎,效果良好。隔日肌注2巨球蛋白6ml或每日 肌注3ml,肌注2个月为1疗程。用药后粘膜出血和 疼痛明显好转。溃疡趋 向愈合。其原理可能是通过 制血浆激肽释放酶,使之减少,从而减轻毛细血管 渗出和疼痛。同时2巨球蛋白可与多种蛋白水解酶 结合抑;制后者对肠壁的作用。 v 8.其他:可以硫糖铝混悬液(2g,bid)灌肠或氢化 泼尼松灌肠联合口服柳氮磺胺吡啶。如果是直肠型 的肠炎,可以考虑美沙拉嗪栓塞肛。金因肽直肠给 药。激光治疗、高压氧治疗、福尔马林局部湿敷、 短链脂肪酸灌肠治疗 。 放射性肠炎治疗 v 手术方式应遵循个体化的原则,即根据病人的具体 情况选择合适的术式,肠切除和一期吻合仅限于单 个孤立的放疗侵害区,旷置已有放射损伤的肠管可 继续发生病变,如出血、脓肿形成、癌变等,对于 严重的直肠放射损伤以行直肠全切、人造肛门为宜 。直肠阴道瘘的患者通常采用分期手术。 放射性肠炎治疗 v 4.骶前封闭疗闭疗 法:0.5%的普鲁鲁卡因40ml、维维生 素B6100mg、维维生素B1200mg、糜蛋白酶 25mg、链链霉素0.5g,每隔57天封闭闭1次, 治疗疗13次,可使疼痛明显显减轻轻。 v 5.止血:低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或 使用止血剂或出血点作“8”字缝合止血。但不能作 烧灼止轿。部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4 6mg或新福林1020mg稀释于200ml温盐水中 保留灌肠,或用凝血酶1001000单位加200ml温 盐水中保留灌肠,一般在13分钟内即可止血。大 量难以控制的高位出血需作外科处理。 Company LOGO
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