《事故调查报告分析》PPT课件.ppt

四、事故调查处理案例分析,大纲要求： 1掌握事故的调查、处理方法和技术； 2掌握事故预防措施的制定。,4.1 事故调查处理概述,依据：按照事故造成的伤亡人数或者直接经济损失, 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）,4.1.1 事故等级的划分方法,4.1.2 事故报告与查处原则、任务,原则: 实事求是、尊重科学 任务： 查清事故经过、事故原因和事故损失 查明事故性质，认定事故责任， 总结事故教训，提出整改措施 对事故责任者依法追究责任。,4.1.3 事故报告与查处责任划分（NO.5）,县级以上人民政府 及时、准确地完成事故调查处理工作 事故发生地有关地方人民政府 支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。 参加事故调查处理的部门和单位 互相配合，提高事故调查处理工作的效率,4.2 事故报告（9-18;共10条）,事故现场有关人员和单位负责人的报告（NO.9，14）,（1小时内）,现场人员,负责人,控制事故 组织援救,主管部门,安全监管部门、有关部门 越级上报,安全监管部门和有关部门的报告和通知（NO.10，11）,事故报告的内容（NO.12）,（一）事故发生单位概况； （二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况； （三）事故的简要经过； （四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不 明的人数）和初步估计的直接经济损失； （五）已经采取的措施； （六）其他应当报告的情况。,关于事故补报的规定（NO.13）：30日；7日。,4.3 事故调查分析,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,成立事故调查组 事故现场处理 物证搜集 事故事实材料的搜集 证人材料的收集,现场摄影 事故图绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档,事故调查工作原则与程序,4.3.1 关于事故调查权的确定,事故的提级调查和变更事故调查权（NO.20）,上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。 自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照493号令应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。,跨行政区域发生的事故调查（NO.21）,特别重大事故以下等级事故： 事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查 事故发生单位所在地人民政府派人参加,4.3.2 事故调查组的组成,由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成 邀请人民检察院派人参加 可以聘请有关专家参与调查,4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责,（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。,4.3.3.1 事故调查组的职责与权限,事故调查组的职责：,事故调查组的权限：,有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况 要求提供相关文件、资料。 事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。,4.3.3.2 事故发生单位及主要负责人、有关人员职责,事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守， 并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。 不得拒绝接受调查,4.3.3.3 事故调查组成员条件及行为规范,知识、专长、无利害关系 诚信公正、恪尽职守 遵守事故调查组的纪律 保守事故调查的秘密 未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。,4.3.4 事故调查的取证,有关物证的收集 事故材料的收集 事故人证材料的收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,4.3.4.1 有关物证的收集,现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等。,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。,4.3.4.2 事故材料的收集,1. 发生事故的单位、地点、时间 2. 受害人和肇事者的有关情况 姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式； 技术状况、接受安全教育情况； 出事当天情况； 受害人和肇事者过去的事故记录。 健康状况 3. 设备、设施状况 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； 4. 使用的材料情况, GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,5. 资料、指令、制度 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 6. 工作环境 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； 7. 个人防护措施状况： 有效性、质量、使用范围； 8. 其它可能与事故致因有关的细节或因素。, GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,4.3.4.3 事故人证材料的收集记录,当事人、目击者、有关单位的领导的口述,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则, 尽快向被调查者搜集材料 认真考证证人口述材料的真实程度 做好记录存留,4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制,现场摄影 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 事故图 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 包括了解事故情况所必需的信息。,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,4.3.4.5 事故技术鉴定,委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。 直接组织专家进行技术鉴定。 技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,案例3： 2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。 朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。 2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙某安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙某擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。,当晚10时至11时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。 次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。 凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。,案例三分析,1、 这起事故应由谁组织调查？ 2、 事故调查组应由哪些部门参加？,朝阳区人民政府或授权有关部门组织调查,事故调查参加部门：朝阳区安全监管局、公安局、工会、监察部门、朝阳区建委、 邀请朝阳区人民检察院参加,2、 事故调查组的主要职责有哪些？,（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。,4.3.5 事故原因分析,GB/6443-1986企业职工伤亡事故调查分析规则,事故统计分析因果连锁模型,企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86）,4.3.5.2 事故直接原因分析,机械、物质或环境的不安全状态, 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、 呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷,（1）无防护，主要包括：,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,绝缘不良 噪声大的设备无消音系统 危房内作业 未安装防止“跑车”的档车器或档车栏和其它无安全防护措施的情形。,无防护罩 无安全保险装置 无报警装置 无安全标志 无护栏或护栏损坏 （电气）未接地,（2）防护不当，主要包括：,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,防护罩未在适当位置 防护装置调整不当 支撑不当 防爆装置不当 作业安全距离不够 作业隐蔽所有缺陷 电气装置带电部分裸露和其它防护不当的情形。,设备、设施、工具、附件有缺陷,通道门遮档视线 制动装置有缺欠 安全间距不够 拦车网有缺欠 工件有锋利毛刺毛边 设施上有锋利倒梭和其它有缺陷的情形。,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,（1）设计不当，结构不合安全要求。主要包括：,（2）强度不够。主要包括： 机械强度不够 绝缘强度不够 起吊重物的绳索不合安全要求和其它情形。 （3）设备在非正常状态下运行。主要包括： 设备带“病”运转 超负荷运转和其它情形。 （4）维修、调整不良。主要包括： 设备失修 地面不平 保养不当 设备失灵和其它情形。,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,生产（施工）场地环境不良,（2）通风不良，主要包括： 无通风 通风系统效率低 风流短路和其它情形。,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,（1）照明光线不良，主要包括： 照度不足 作业场地烟雾尘弥漫视物不清 光线过强,（3）作业场所狭窄,（4）作业场地杂乱，主要包括： 工具、制品、材料堆放不安全； 采伐时未开“安全道”作业；其它情形。 （5）交通线路的配置不安全 （6）操作工序设计或配置不安全 （7）地面滑：地面有油或其它液体、冰雪覆盖 、地面有其它易滑物等情形。 （8）贮存方法不安全 （9）环境温度、湿度不当,企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）,人的不安全行为（12类，其中进一步细分小类）, 操作错误、忽视安全、忽视警告 造成安全装置失灵 使用不安全设备 手替代工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀登不安全装置 在起吊物下作业 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束,4.3.6 伤亡事故经济损失统计标准,指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。,4.3.6.1 直接经济损失,人身伤亡后支出的费用 丧葬、抚恤、补助、抢救、歇工工资 善后处理支出的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用 财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用,停产、减产损失价值 工作损失价值 资源损失价值 处理环境污染的费用 补充新职工的培训费用 其他损失费用,4.3.6.2 间接经济损失,案例8： 中石油川东气矿“12.23”井喷事故分析,导致243人死亡，20000多人受伤； 直接经济损失近9262万元。,2003年12月23日时2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻 12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。 21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。 司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。 21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。 21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏,事故经过,井喷的直接原因 在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻； 未能及时发现溢流征兆;,直接原因,井喷失控的直接原因 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控;,事故扩大的直接原因 井喷失控后， 没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。,现场管理不严，违章指挥 违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止； 没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化； 录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报； 录井队负责人不按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。,间接原因,安全责任不落实，监督检查不到位 未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责； 对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力；,设计不符合标准要求，审查把关不严 钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规程等标准，在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿。 有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严,安全教育不到位，职工安全意识淡薄 培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低 对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。,事故应急预案不完善，抢险措施不力 起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案； 未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的安全知识宣传； 事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；,4.3.7 事故性质的认定,依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故 责任事故：指由于人们违背客观规律，违反法律法 规、规章和标准等造成的事故。 非责任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科 学无法预测的原因造成的事故,4.3.9 事故调查报告,应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告； 特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。,4.3.9.1 事故调查报告的时限,4.3.9.2 事故调查报告的内容和归档,（一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,例题： 某日16时10分，某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。16时20分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为500cm，上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时，由于法兰无法对正而连接不上，班长乙决定采取焊接方式。 17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。 17时20分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊开始焊接。焊接进行3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。 请根据上述场景回答下列问题。,单项选择题 1. 在油气场所焊接必须由具有（ ）的人员操作。 A. 防爆基本知识 B. 防爆基本经验 C. 焊工作业操作证 D. 经过焊工培训 E. 领导允许 2. 该起事故的性质是（ ）。 A. 自然灾害 B. 刑事案件 C. 责任事故 D. 非责任事故 E. 意外事故 3. 该起事故中，爆炸的直接原因是（ ）。 A. 通风不良 B. 作业场所狭窄 C. 环境温度不当 D. 违章动火 E. 对易燃危险物品处理错误,1C,2C,3D,多项选择题 1. 该事故中，直接与油气爆炸有关的因素有（ ）。 A. 空气 B. 污油挥发的气体 C. 环境温度 D. 电焊焊接时产生的火花 E. 污油 2. 钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有（ ）。 A. 电磁辐射 B. 触电 C. 油气着火 D. 油气爆炸 E. 机械伤害,1A、B、D,2B、C、D,3. 按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986），该事故可能涉及的事故类别有（ ）。 A. 其他爆炸 B. 火灾 C. 淹溺 D. 灼烫 E. 机械伤害 4. 该起事故中，爆炸的间接原因有（ ）。 A. 作业组织不严密 B. 安全教育培训不够 C. 动火现场监护不到位 D. 没有动火票制度 E. 安全意识不强,3A、B、C、D,4A、B、C、E,案例9： 2002年3月14日，北京基恒建筑安装工程公司在朝阳区石佛营小区18号住宅楼基础土方开挖施工中，发生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人轻伤。 朝阳区石佛营小区18、19号楼由基恒公司业务二部承建，经顺南公司、运土个体户司机杨顺、凯丰车队多次转包后，由凯丰车队实施挖运土方作业。2002年3月13日，凯丰车队进场挖运土方，基恒公司业务二部负责人孙继春安排本单位使用的劳务单位江苏省通州市第五建筑安装公司配合开挖（双方未签劳务合同，无安全教育），该单位即指使一人负责放线测量，6人跟随挖槽机清槽。由于基恒公司业务二部未对施工人员进行安全技术交底，未派自身管理人员到现场组织指挥且业务二部负责人孙继春擅自更改了原施工组织设计中关于放坡措施。当晚10时至11时，放线员邢某虽发现基坑坡度严重不足，并向挖掘司机反映了这一情况，但最终也未解决坡度严重不足的这一隐患。次日凌晨2-3时，坑壁先后出现了小块土方塌落和坑壁开裂等征兆，但未能引起施工人员的重视。凌晨4时许，放线测量员换班，清土的农民工向换班后的放线员钱某反映土方塌落等情况，钱某认为没事，要求继续施工，也未向现场负责人报告。凌晨5时，基坑南侧坑壁突然大面积坍塌，将在下方作业的7名工人埋住，经抢救3人脱险，1人轻伤，4人死亡。,这起事故的发生过程中，进行医疗抢救共花费16万元，丧葬费5万元，抚恤费24万元，设备损坏修理费2万元，停产整改1个月，造成损失80万元，市建委决定对该公司罚款20万元。 结合上述案例情景回答问题： 1、 计算事故的直接经济损失和间接经济损失； 2、分析这起事故发生的直接原因和间接原因。 3、认定这起事故的性质，说明理由。,1、 计算事故的直接经济损失和间接经济损失；,主要包括： 医疗抢救共花费16万元 丧葬费5万元 抚恤费24万元 设备损坏修理费2万元 市建委决定对该公司罚款20万元。,2、分析这起事故发生的直接原因和间接原因。,直接原因：基坑坡度严重不足,间接原因： （1）层层转包问题 （2）违章指挥 （3）隐患治理不及时 （4）未进行安全技术交底 （5）无安全合同 （6）未进行安全教育,3、认定这起事故的性质，说明理由。,这是一起责任事故 理由： （1）现场项目经理擅自更改施工组织设计 （2）施工项目转包过程中违反安全生产法有关有求 （3）现场事故隐患不及时处理,4.4 事故处理,“尊重科学、实事求是、准确及时” “四不放过” 事故原因分析不清不放过， 事故责任者未受到处理不放过 事故责任者和广大职工没有受到教育不放过 没有制订出防范措施不放过 公开、公正的原则 分级管辖原则,4.4.1 事故处理的原则,4.4.2 事故责任者的责任认定,直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员 主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员,违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； 违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的,领导责任者 指对事故的发生负有领导责任,由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的； 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的； 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； 新、改、扩工程项目不执行“三同时”的规定，造成伤亡事故的。,4.4.3 事故责任者所承担的法律责任类型,1.民事责任（财产损失） 2.行政责任（违法、但尚未造成严重后果） 3.刑事责任（违法、已造成严重后果并触犯刑律）,案例10：广东江门“6.30”特大爆炸事故经过,气动钉枪装备错位,引燃烟花,引燃手推车上的原料,引爆二车间内成品和半成品,引装备车间成品和半成品,引燃原料库、半成品库,冲击波引起殉爆,8时05分,事故损失 死亡37人，伤12人，经济损失3000万.,事故直接原因, 万小铃操作不当，导致火箭烟花起火，引燃手推车上的半成品。,事故间接原因, 擅自扩建厂房,改变厂房用途 厂内原料和成品、半成品存放量过大 盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。 厂方安全生产制度不健全，责任不到位 江门土出公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。 有关职能部门把关不严，监督检查不力。 外经贸委、工商、公安、监督部门。 江门市委、市政府没有全面贯彻落实今年3月国务院和省委省政府明传电报的要求，对烟花爆竹企业的清理整顿措施不力。,案例11： 河南洛阳12.25特大火灾事故经过,地下一、二层大厅中间通道钢板封焊,焊花溅至地下二层可燃物上引燃,消防水枪灭火，火势未能控制,商厦负责人未组织疏散撤离,由于通道不畅导致大面积中毒死亡,火迅速蔓延到三层、四层,25日晚20时,事故损失 死亡309人，直接经济损失300万.,事故直接原因,施焊人员违章作业 电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上。,事故间接原因, 商厦地下一层东都分店非法施工 消防安全管理混乱 长期存在重大火灾隐患 违法占用消防车通道 娱乐城无照经营、超员纳客 政府有关职能部门监督管理不力 市政府和有关部门违规行政，使丹尼斯置贩有限公司违规设立，东都分店违法筹建,