2022年护士核心考点全攻略第九章损伤中毒病人的护理第八节

多练出技巧巧思出硕果第九章 损伤、中毒病人的护理第八节 创伤病人的护理损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。平时多见的是机械性因子作用所致的损伤，又称创伤。一、损伤分类.闭合性损伤损伤部位的皮肤黏膜完整，但可合并深层组织及脏器的严重损伤。()挫伤:是最常见的软组织损伤，由钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。()挤压伤:巨大重力持续作用于肌肉丰富的肢体和躯干所致，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和肌红蛋白尿为特征的急性肾衰竭。()扭伤:关节在外力作用下过度伸曲，超出其正常活动范围所造成的损伤。()爆震伤:也称冲击伤，是由爆炸产生的强烈冲击波而造成的损伤。伤者体表无明显损伤，但内脏器官可能发生出血、破裂或水肿。.开放性损伤损伤部位的皮肤黏膜破损，有体腔或骨面与体外相通或有伤口出血。()擦伤:致伤物或暴力的切线运动造成的皮肤损伤。()切割伤:被锐器切割引起的损伤，创缘多平整。()刺伤:被尖锐器物戳刺造成的损伤，伤口深而细小。()撕脱伤:旋转或牵拉外力造成的皮肤全层及皮下组织的裂伤或撕脱，组织破坏较严重，出血多，易感染。最严重的头皮损伤是头皮撕脱伤。()裂伤:钝性暴力打击造成的软组织裂开，伤口不规则，创缘多不整齐，组织破坏较重。()火器伤:枪弹或弹片所致的损伤。可发生贯通伤或盲管伤，损伤严重，病情复杂，易感染。例 下列属于软组织闭合性损伤的是.刺伤.擦伤.切割伤.爆震伤.撕脱伤二、病理生理.局部反应:局部炎症反应为非特异性的防御反应，有利于坏死组织的清除及组织修复。.全身反应:包括发热、神经内分泌反应、分解代谢增强、免疫力下降等非特异性应激反应及代谢反应。精选学习资料 -名师归纳总结-第 1 页，共 4 页多练出技巧巧思出硕果三、创伤的修复.影响创伤愈合的因素:包括局部和全身两个方面，在局部因素中伤口感染最常见，全身性因素主要有营养不良，尤其是蛋白质、铁、锌、维生素 等元素的缺乏。.修复过程:充填期、增生期、塑形期。.愈合类型()一期愈合(原发愈合):以修复原来细胞为主。()二期愈合(瘢痕愈合):以修复纤维组织为主。.伤口分类()清洁伤口，通常指无菌手术切口。()污染伤口，指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，一般指伤后 小时以内的伤口，需要及时清创。()感染伤口。四、临床表现.局部症状()疼痛:对伤情判断有意义，诊断未明前慎用止痛药，以免误诊或漏诊。()局部肿胀:局部出血或炎性渗出所致。()功能障碍:组织结构破坏或局部疼痛所致，严重的急性器官功能障碍可迅速导致死亡。()伤口与出血:见于开放性损伤，伤口内可见出血、血块或异物。.全身症状()发热:出血、细胞分解、炎症或并发感染所致。()生命体征变化:心率加快，呼吸加快，血压降低等。.并发症:重度创伤继发感染或伴休克时，可并发急性呼吸窘迫综合征，急性肾衰竭、应激性溃疡等多系统器官功能障碍。五、辅助检查.实验室检查:血常规判断失血和感染情况，尿常规提示泌尿系统损伤和糖尿病，血电解质和血气分析了解有无呼吸功能障碍、酸碱平衡。.影像学检查:线透视、超、和选择性血管造影等。.穿刺和导管检查:胸、腹腔穿刺可证实有无内脏破裂、出血；导尿便于计算尿量，了解膀胱有无损伤。六、治疗原则.闭合性损伤:如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复。.开放性损伤:最基本的手段是及早清创缝合，伤后 小时内使用破伤风抗毒素，清创术应争取在伤后 小时内施行。.清创步骤:清创前选择合适的麻醉方法，清洁创口周围皮肤。创口清洗、消毒。清除无生机组织。修复各层组织及缝合伤口。对清创彻底的新鲜伤口及时将伤口缝合，称为一期缝合；对伤口污染严重，清创不彻底，感染危险大的患者，也可精选学习资料 -名师归纳总结-第 2 页，共 4 页多练出技巧巧思出硕果观察 天后考虑延期缝合。七、护理问题.疼痛:与损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关。.组织完整性受损:与开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关。.体液不足:与组织出血、体液丢失有关。.潜在并发症:休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征。八、护理措施.紧急救护()对机械性损伤患者最先采取 的措施是 抢救生命。若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须 优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、张力性气胸和休克等特别危急的伤员。()判断伤情。()保持呼吸道通畅和吸氧。()迅速有效止血:伤口有大出血的开放性损伤，首选无菌或清洁的敷料包扎伤口，用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械止血。使用止血带止血时，应注意正确的缚扎部位、方法和止血时间，一般每隔 小时放松 止血带，防止肢体缺血坏死。()迅速补充血容量。()包扎、封闭伤口，保护腹腔脱出脏器。()有效固定骨折、脱位。()安全转运，现场处理后要及时转运。搬动前对四肢骨折应妥善固定；疑有脊柱骨折，应 三人以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上，防止脊髓损伤；胸部损伤重者，宜 取伤侧向下的低斜坡卧位，以利 健侧 呼吸；运转途中病人应头部朝后，应与运行方向相反，避免脑缺血突然死亡。.一般护理()体位和制动，抬高患肢 以减轻局部肿胀和疼痛。()防止感染，镇静止痛。()维持体液平衡和营养。()早期功能锻炼，促进功能恢复。.软组织闭合性损伤的护理注意观察患者是否发生急性肾衰竭，小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。小时后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。精选学习资料 -名师归纳总结-第 3 页，共 4 页多练出技巧巧思出硕果.软组织开放性创伤的护理()污染伤口清创缝合后护理严密观察伤口情况，注意感染和伤肢末梢循环情况，及时处理。输液、输血，加强营养，防治水、电解质紊乱，促进伤口愈合。尽早选用合适抗生素，及时使用破伤风抗毒素。心理护理，减轻病人心理压力。指导病人早期进行肢体功能锻炼，促进功能恢复，预防并发症。()伤口换药护理换药顺序:清洁伤口 污染伤口 感染伤口。换药次数:一期缝合伤口 天换药 次，无感染则拆线时再换药；伤口分泌物少，肉芽组织生长良好，每日或隔日换药 次；伤口感染重，每日换药 次。浅表肉芽组织护理:肉芽生长良好，拭去分泌物后外敷等渗盐水或凡士林纱布。肉芽生长过度，用 硝酸银烧灼后生理盐水湿敷，或剪平后压迫止血。肉芽水肿用高渗盐水湿敷。伤面脓液量多而稀薄可用.呋喃西林溶液纱布湿敷。伤面脓液稠厚且坏死组织多，可用硼酸溶液等湿敷。缝合伤口拆线时间:面颈部 天，下腹、会阴 天，胸部、上腹部和背臀部 天，四肢 天，近关节处伤口 天。年老体虚者适当延迟时间。例 创伤病人护理时，一期缝合伤口换药的时间间隔为.天.天.天.天.一周精选学习资料 -名师归纳总结-第 4 页，共 4 页