2022年质量事故调查报告

事故调查报告格式建设行业安全事故调查报告格式时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:一,基本情况(一)工程概 况(二)项目投 资主体,参加各方基本情况及工作关系1.建设单位全称及基本情况,投资 基本情况2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情 况5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监 管基本情况6.项目投资主体与参建各方关系示意图二,事故经过及施救情况(一)事故经 过(二)施救情 况(三)人员伤 亡情况序号性别年龄精选学习资料 -名师归纳总结-第 1 页，共 14 页文化程度工作单位家庭住址工种伤害程度三,事故原因及性质(一)直接原 因1.2.3.(二)间接原 因1.2.3.(三)事故性 质四,对有关责任人的处理意见(一)主要责 任单位全称违法事实及主要责任认定的表述1.责任人违法事实表述,处罚 或处理意见.2.责任人违法事实表述,处罚 或处理意见.精选学习资料 -名师归纳总结-第 2 页，共 14 页(二)次要责 任单位全称违法事实及次要责任表述1.责任人,违法事 实表述,处罚或处理意见.2.责任人,违法事 故表述,处罚或处理意见.六,防范措施建议:1.2.3.七,调查组成员签名事故调查组成员名单姓 名工作单位职 务调查组职 务调 查 组成 员 签 字精选学习资料 -名师归纳总结-第 3 页，共 14 页实例 1 花卉-075 富贵牡丹品质事故调查报一、调查背景以及事故描述5 月 19 日接到忆红坊一级代理绵阳王丽反馈，从公司订购的花卉075 富贵牡丹 3 个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与 22 号支线贴用反，生产批号为：509123104。品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20XX年 1 月 28 日入库，入库数量为200 套，成品库剩余数量为47 套，已发套包数 153 套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。二、调查详细情况及描述品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：精选学习资料 -名师归纳总结-第 4 页，共 14 页生产用料单号：MM-2009123100154 产品名称：忆红坊花卉-075 富贵牡丹 11CT白色订单数量：200PCS 生产日期：12月 31 日入库日期：20XX年 1 月 28 日外发点：乙点生产部门以及组别：斯买特包装车间4 组检验部门：斯买特品质部责任单位以及直接责任人：、外发乙点、品质部：李丽君外发检验员*已离职汪钰成品检验员、包装车间 4 组 王小凤操作工代先娇操作工吴淑平操作工邹亿方操作工袁梅组长2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将 21 号支线贴对应线号 STBX740 与 22 号支线贴对应线号STBX741 用反.事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。三、原因分析1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。精选学习资料 -名师归纳总结-第 5 页，共 14 页2、具体原因分析综述：从 4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。四、事故总结及问题思索针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？支线贴号用反物料环境方法人员机器外发点用错支线贴号外发检验未认真核对BOM 生产组长首件确认错误成品检验未严格按照检验标准执行检验精选学习资料 -名师归纳总结-第 6 页，共 14 页4、成品检验是否有严格按照包装成品检验作业指导书执行检验？5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？五、处理措施1、即时纠正措施：品牌客服对剩余 47PCS仓存已经全检，结果说明与客户之反馈相符合，品质部对此 47PCS 已返工处理完成，余已发出153 套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。2、长期预防措施：、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率 100%。、包装车间定期组织职工质量意识培训，全员参与质量管理。、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”精选学习资料 -名师归纳总结-第 7 页，共 14 页实例 2 精选学习资料 -名师归纳总结-第 8 页，共 14 页NPR 仪 征 工 厂工程基础质量事故调查、分析、处理报告中国核工业华兴建设公司NPR仪征工程项目部精选学习资料 -名师归纳总结-第 9 页，共 14 页二 00 五年三月二十三日一、质量问题发生时间：3 月 19 日、23 日二、质量问题发生部位及情况：NPR仪征工厂主厂房区 3月 16 日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2 1-7 轴、3 月 20 日第二次浇筑的1-A/1-5 1-8 轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴 4 个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。三、原因分析1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。精选学习资料 -名师归纳总结-第 10 页，共 14 页3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。由于以上原因导致质量问题的发生。四、质量事故损失企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。五、质量问题责任处理意见：1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以 1000元罚款，操作工人罚款 200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在 3 月 24 日前一律清退出场。2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款 200 元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款 200 元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部精选学习资料 -名师归纳总结-第 11 页，共 14 页的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。六、事故技术处理措施对主厂房区1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5 轴 4 个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂掺量为水泥用量的 15%用钢筋棍捣密实。4、在砼捣密实后12h 内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7 天。5、待砼强度到达2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。6、对麻面处用 1：2 水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。精选学习资料 -名师归纳总结-第 12 页，共 14 页7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。七、预防措施1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。九、施工方法改良措施为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。精选学习资料 -名师归纳总结-第 13 页，共 14 页中国核工业华兴公司NPR 工程仪征项目部二 00 五年三月 二十三日精选学习资料 -名师归纳总结-第 14 页，共 14 页