脑卒中早期康复

,广西医科大学第一附属医院神经内科 覃香莲,脑卒中康复,脑卒中（stroke）,也可称之为脑血管意外（cerebrovascular accident, CVA）,是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合症。包括缺血性卒中和出血性卒中。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血,定义,一般症状肢体麻木或无力头痛头晕恶心言语困难吞咽困难,重症者颅内压增高、脑疝、意识改变、呼吸困难,临床特点,（一）运动功能障碍 （发病部位） 偏瘫（大脑中动脉分布区） 单瘫（脑叶） 交叉瘫（中脑、脑桥） 四肢瘫（脑干） 颅神经麻痹（面神经、舌下神经 动眼神经、展神经等）,主要功能障碍,（二）反射亢进（三）肌张力异常 （四）协调运动障碍 （五）平衡功能异常,（六）感觉功能障碍 浅感觉-痛觉、温觉、触觉 深感觉-关节位置觉、震动觉、运动觉 复合感觉-实体觉、定位觉、两点辨别觉 特殊感觉-偏盲,（七）言语功能障碍失语症 是由于大脑半球言语区损伤所致，表现为听、说、读、写的能力障碍构音障碍 是由于脑损害引起发音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变而导致语音形成的障碍,（八） 认知障碍 注意力不集中、记忆力下降、 学习和逻辑思维能力下降等（九）吞咽障碍 流口水、构音障碍、进食呛咳（十）心理障碍 最常见抑郁症,脑卒中康复的基础,脑可塑性,是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。,脑卒中康复基础-脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论,1. 自然恢复2. 脑功能重组及其影响因素,脑损伤后的功能恢复-脑可塑性,(1)病灶周围水肿的消退：病灶周围水肿可阻断附近神经元功能。水肿消退后，神经元功能可以恢复。(2)血管的自发再沟通、侧支循环的形成：尤其半暗带区血液循环的恢复，如果血流能早期恢复，半暗带区脑组织功能是可以恢复的。(3)远隔神经功能抑制的恢复：大脑受到突然打击后，远离病灶的脑组织处于反应性降低或抑制状态，处于脑休克状态。远隔脑组织的功能可以恢复主要发生于皮质损害后的皮质下组织。,自然恢复,理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高 b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成 c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段,功能训练是CNS可塑性促进功能重组的必要条件,A急性期溶栓治疗B中风单元C康复治疗,功能训练促进脑功能重组,脑损伤后，许多生长因子产生增多，如成纤维细胞生长因子。外部环境决定脑组织能否产生有益的功能连接。因此在神经生长因子表达期间进行物理治疗很重要，而生长因子在早期表达最明显。动物实验表明，如果没有物理治疗、生长因子表达下降，剩余脑细胞丧失了产生新连接的能力。研究提示，康复训练应早期进行，但开始时必须小心，治疗应针对功能缺失来进行，逐渐增加治疗强度。,对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：,脑卒中早期康复治疗,1 防止并发症2 防止废用综合症产生3 防止肢体痉挛产生4 为以后全面康复打下基础,早期康复的目的,病情稳定，生命体征平稳、神志清楚脑梗塞在发病后2天，脑出血在发病后 5-7天,康复时机选择,运动功能障碍的康复治疗,1.良肢位的保持2.进行被动运动，辅助主动运动 主动运动训练3.床上训练4.体位变换,转移训练等,训练计划,定义； 指为防止痉挛模式的出现,保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位.,良肢位的设计,卧床期常采用的体位有仰卧位、健侧卧位和患侧卧位,1、良肢位的摆放,仰卧位,床上正确的体位摆放,健侧卧位,床上正确的体位摆放,患侧卧位,床上正确的体位摆放,错误坐位,友情提醒,正确坐位,友情提醒,床上坐位,轮椅坐位及轮椅上坐姿调整,软瘫期护理应保护患肩，勿牵拉，坐位时应有支撑。静脉输液应避免患肢。,友情提醒,肩关节(前屈、外展、外旋）肘关节（屈曲、伸展）前臂（旋前、旋后）腕（背伸、掌曲）手指（屈曲、伸展）髋关节（屈曲、伸展）膝关节（屈曲、伸展）踝关节（背伸）牵张跟腱，预防足下垂,2、患肢被动活动,上肢自助被动活动翻身训练桥式运动,Bobath握手,3、床上活动,上肢自助被动运动,翻 身 训 练,双侧桥式运动,单桥训练,日常生活活动抗痉挛设计,站起训练,一、物理因子治疗（1）传统低频电刺激）（2）痉挛肌及其拮抗肌交替电刺激疗法二、传统疗法(针灸、推拿）,其他疗法,低频脉冲电疗法,应用频率在1000Hz以下的脉冲电流治疗疾病的方法；对肌肉有较强的刺激作用；对周围和中枢神经系统的刺激作用；镇痛作用；促进血液循环和代谢。,运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 翻身坐坐位平衡双膝立位平 衡单膝立位平衡坐到站站位 平衡步行来进行。,康复治疗的时间开展得越早结局越好 康复治疗越规范系统结局越好 康复的主动性越高结局越好 脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好康复治疗的疗程越充足结局越好,康复治疗的预后,（一）、定义：因脑部损伤，病人在神智清楚，无精神衰退、感觉缺失、发音肌肉瘫痪等情况下，使原以习得的言语语言功能丧失所表现出的种种症状。包括对语言符号的感知、理解、组织应用或表达（即听、说、读、写）等一个方面或几个方面的功能障碍。,二、失语症,脑血管意外脑外伤肿瘤脑炎,（二）常见原因：,1、外侧裂周失语综合症 Broca A (BA) Wernicke A (WA) 传导性A (Conduction A) (CA),、分水岭失语综合症 经皮质运动性 A (Transcortical motor A ) (TCMA)经皮质感觉性A (Transcortical sensory A) (TCSA)经皮质混合性A (Mixed transcortical A) (MTCA),（三）失语症的分类 AphasiaBenson(1979)分类,、命名性A (Amnestic A) (AA)、完全性A (Total A) (TA),、皮质下失语综合症 丘脑性质A 基底节性 A,不同程度失语设定的目标,1、失语症的治疗原则1) 全面语言功能评定2) 首先提高口语理解及表达能力3)多种刺激,多种治疗方式4)先易后难,循序渐进5)合适的刺激速度6)强化正确反应,抑制错误反应7)适当的语言环镜,失语症的治疗,（）、听理解训练：词语听觉辨认执行指令性记忆训练（）、阅读理解训练：A词语理解训练B短文理解训练（）、言语表达训练：复述，命名训练 B词语表达训练C语句表达训练 D唱歌、吟诗疗法E阅读训练,2、失语症治疗的具体方法 针对听、说、读、写不同障碍进行治疗,（）、书写训练：抄写默写听写（）、计算能力训练（）、辅助疗法： 针灸疗法（）、集体治疗： 同类型的病人相互促进（）、家庭治疗： 指导家属不同阶段予以不同帮助,（一）定义：参与构音的器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的神经肌肉系统病变，至言语的发音能力受损。病人通常听觉、理解正常，并能正确选词或按语法排列成句，然而不能精确的控制重音、音量、音调。,三构音障碍,、治疗目标：重度构音障碍建立交流补偿方式中度构音障碍建立最佳言语可懂度轻度构音障碍最佳交流效果和自然度、治疗方法：（）交流补偿方式：字母板、纸笔、打字机、计算机（）减轻损害：松弛疗法口腔发音器官基本运动（）行为代偿：减慢说话速度,（二）构音障碍的治疗,训练方案、构音器官的运动练习(training of articulating organ)力量训练、运动范围练习、协调性练习等、发声的练习(voice therapy)音量、音调、节奏、语速练习、纠正特殊发声障碍(special voice disorder)鼻音化、费力音、无力声、气息声、呼吸运动训练(breath therapy)、交流训练(communication therapy),构音障碍的治疗 the therapy of the dysarthria,四、吞咽障碍 由脑卒中引发的摄食-吞咽障碍，是临床最常见的功能性吞咽障碍。,急性期摄食-吞咽障碍患者，若摄食不当，很容易发生误咽，导致吸入性肺炎，因此应严密观察，给予相应的处理。随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽障碍会逐渐缓解 。,吞咽功能的观察反复唾液吞咽试验饮水试验,饮水试验作为一种筛查，判断患者是否可以经口腔进食，或需进行摄食-吞咽功能康复训练。观察患者饮水状况，记录饮水时间、有无呛咳等。,饮水试验具体操作 1.先试令患者随意喝下一小匙水，若无障碍，可继续试验。2.患者坐位，水杯盛30ml温水嘱如常喝下，观察患者饮水经过，并记录所用时间。,观察记录内容1.可一次喝完，无呛咳( a.5秒以内; b.5秒以上)2.分两次以上喝完，无呛咳3.能一次喝完，但有呛咳4.分两次以上喝，且有呛咳5.呛咳不断，难以全部喝完,判断a. 正常1.b.; 2. 可疑3. 4. 5. 异常,摄食-吞咽障碍 的康复训练,1.基础(间接)训练2.摄食(直接)训练,基础训练的目的及特点预防废用性功能低下改善相关器官的运动及协调性为经口腔摄食做功能性准备基础训练法不使用食物，误咽、窒息等危险很小,基础训练法-1,口腔周围肌肉的运动训练口唇闭锁下颌开合舌部运动 (前后上下左右 ),深呼吸运动,鼓-缩腮运动,伸舌运动,基础训练法-2,颈部放松头颈部过度紧张会妨碍舌及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。,耸肩运动,上肢伸展体侧屈运动,头颈部旋转侧屈,基础训练法-3 寒冷刺激,基础训练法-4其他 低中频电刺激:(吞咽困难治疗仪),摄食训练法摄食训练以安全管理和口腔卫生为基础，随着基础训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。,摄食训练的适应证意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量误咽能通过随意咳嗽咳出。,食物选择柔软、密度及性状均一有适当粘度、不易松散通过口腔和咽部时容易变形不易粘在粘膜上,摄食姿势,一口量 一口进食过多或过少都会引起问题。 过多：食块难以通过咽喉，残留在咽 部会加大误咽的危险。 过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误 咽。 要从少量（约3-4ml）开始，逐步增加。,摄食-吞咽障碍训练中的安全检查项目是否采取防止误咽的体位进食时间是否过长吞咽前后发音有无变化呛咳状况摄食训练及造影时是否备有吸引器,咳痰有无增加（痰的性状和量）有无发烧呼吸状态是否恶化胸部听诊检查及化检查结果体重变化,总之，摄食-吞咽障碍患者的康复训练需要在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合、通力合作，才会取得满意的效果。,谢谢大家！,