心肌梗塞的实验室诊断.ppt

心肌梗塞的实验室诊断,检验医学院 万莉,第一节 概 述,一、 定 义,心肌梗塞（MI）是心肌缺血性坏死（病理实质）。 是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死,二、诱因,1.过劳 2.激动 3.暴饮暴食 4.寒冷刺激 5.便秘 6.吸烟、大量饮酒,二、临床表现,剧烈胸痛（胸骨后、心前区压榨性疼痛），伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭； 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见 心律失常 心力衰竭：表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状 低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）,三、实验室检查,血清心肌坏死标志物增高：肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标 心电图改变：Q波及ST段抬高和ST-T动态演变 白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快,二、发病机理,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 冠状动脉完全闭塞 心排血量骤降 心肌需氧、需血量猛增,冠状动脉完全闭塞,血小板聚集管腔内血栓形成 动脉持久性痉挛,心排血量骤降,休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量锐减 。,心肌需氧、需血量猛增,重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧、需血量增加。,三、AMI诊断标准,必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的改变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,四、急性心肌损伤的标志物,理想的心肌损伤标志物,主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤。 能检测早期心肌损伤，且窗口期长。 能估计梗死范围大小，判断预后。 能评估溶栓效果。,心肌损伤标志物的发展史,1. 50年代心肌梗塞的诊断指标,AST（天门冬氨酸氨基转移酶） LD（乳酸脱氢酶） HBDH（-羟丁酸脱氢酶 ）,AST（天门冬氨酸氨基转移酶）,又名谷草转氨酶，在心肌细胞中含量最高. 心肌梗塞发病612h升高，增高的程度可反映损害的程度，并在发作后48小时达到最高值，约35天恢复正常。 缺点：敏感性和特异性不高,LD（乳酸脱氢酶）,同工酶：LD1，LD2，LD3，LD4，LD5 人心肌、肾和红细胞中以LD1和LD2最多，骨骼肌和肝中以LD4和LD5最多，而肺、脾、胰、甲状腺、肾上腺和淋巴结等组织中以LD3最多 。,LD和LD1在 AMI发作后812h升高，4872h达到峰值。 缺点：特异性差，无法评价溶栓疗法,HBDH（-羟丁酸脱氢酶 ）,HBDH活性代表乳酸脱氢酶同工酶LD1和LD2活性 。 HBDH活性升高常见于急性心肌梗塞、白血病及恶性肿瘤等。,2. 70年代后期至80年心肌梗塞的诊断指标,CK（肌酸激酶）及同工酶,CK（肌酸激酶）及同工酶,同功酶： CK-MM、CK-BB、CK-MB 。 CK-MM型主要存在于各种肌肉细胞中，CK-BB型主要存在于脑细胞中，CK-MB型主要存在于心肌细胞中。,CK（肌酸激酶）及同工酶,CKMB ：1972年首次用于临床。 CK、CKMB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。 CK、CKMB在AMI发作后46h升高， 24h达到峰值， 4872h回复正常。,优点 快速、经济、有效、能准确诊断AMI 其浓度和AMI面积有一定的相关 能测定心肌再梗死 能用于判断再灌注 缺点： 特异性差，难以和骨骼肌疾病损伤鉴别 在AMI发作6h前和36h后敏感度低 对心肌微小损伤不敏感,CK作为AMI标志物,3. 90年代以后心肌梗塞的诊断指标,肌红蛋白 肌钙蛋白,肌红蛋白（Myoglobin）,Mb广泛存在于肌肉组织 分子量小，小于CK-MB、LD，位于细胞质内，故出现较早。AMI发作后2h升高，6-9h达峰值，24-36h恢复正常水平 。 目前为止，Mb是AMI发生后最早的可测标志物。,肌红蛋白的评价,优点： AMI发作2h升高，有利于早期诊断，是至今出现最早的AMI标志物。 能用于判断再灌注是否成功 。 判断再梗死 。 胸痛发作2-12h内，Mb阴性可排除AMI诊断。 缺点： 特异性较差 窗口期太短，回降到正常范围太快，AMI发作12h后易见假阴性。,心肌肌钙蛋白(cTn),肌钙蛋白（Tn）是横纹肌收缩的重要调节蛋白 肌钙蛋白C（TnC）：骨骼肌和心肌中的TnC是相同的 肌钙蛋白I（TnI） 肌钙蛋白T（TnT）,在心肌细胞膜完整状态下，cTnI、cTnT不能透过细胞膜进入血循环，故健康人血内不含或含极低量的cTnI和cTnT，当心肌缺血缺氧，发生变性坏死，细胞膜破损时，cTnI、cTnT弥散进入细胞间质，较早地出现在外周血中。,心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（412小时），持续时间长（410天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，故是目前诊断AMI较好的确定标志物。,标志物的选择,早期标志物选用，即在AMI发作6h内血中升高，选用Mb。 确诊标志物：指的是AMI发作4-12h血中浓度增加，对心肌损伤有高敏感性和高特异性,能估计梗死面积范围，数天后仍异常的标志物，目前多选用cTnT或cTnI。,心肌损伤标志物及动态改变,心肌损伤标志物在AMI诊断中的地位,AMI的表现顺序：临床症状-心电图的改变-血清学指标的升高 绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断 血清学指标的检查需要一定时间 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机,第二节 病例分析,病例一,【病史】男，56岁，入院前2日感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作34次，每次持续310min不等，未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部发射，伴大汗。无恶心、呕吐及上腹部疼痛。发病后4h急诊入院，入院时发生晕厥2次。否认既往高血压及冠心病病史。 【体格检查】T36.6，P96次/分，R24次/分，Bp75/48mmHg。痛苦面容。口唇轻度发绀，颈静脉怒张。胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，四肢及神经系统未见异常。 【实验室检查】心电图检查：S-T段抬高。 心肌酶谱检查：LD 168U/L (109245 ) ，CK-MB 70U/L( 0.0- 25.0 ) ，cTnI 0.12 g/L（0.04 g/L） 。 冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞。,分析思考,该病人可能的诊断是什么？,诊断,急性心肌梗塞 心源性休克,AMI临床表现,与AMI 大小、部位、侧支循环有关,梗塞先兆 症状 体征,梗塞先兆,原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。,症状,胸骨后疼痛 休克 心律失常 心力衰竭 全身症状,体 征,心脏：心率多增快，第一心音减弱。 血压：均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。,病例二,【病 史】患者,男,41岁，身高168.5cm，体重74.2kg，午餐后因严重“胸闷不适”首次就诊，主诉午前已感到胸部不适，餐后即回家休息。患者吸烟20支/天，约20年，吸1支烟使他更感不适，休息后未能好转。 【实验室检查】心电图显示不正常，病人立即住院。住院第二天早晨抽血作血清酶分析。 实验室报告结果如下：血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶及同工酶以及肌钙蛋白均增高；血清胆固醇7.1mmol/L。,根据以上的证据，表明该患者的病因为心肌局部缺血引起的局部心肌梗死。,诊 断,能否根据病史还原该病人病例过程,中年男性,肥胖,血清胆固醇高,长期重度吸烟史,冠状动脉分支狭窄甚至闭塞,由这一冠状动脉分支供血的心肌组织缺氧,心肌局部缺血、梗死,严重”胸闷不适”,病例三,【病史】某男，54岁。压榨性中心性胸痛发作后3h到心血管监护室（CCU）。前四天病人有几次类似的较轻的自限性发作，且因劳累而诱发。 【体检】面色苍白，出汗。血压14.6/12.0kpa，脉搏78次/min，心音正常。心电图发现S-T段抬高。 【实验室检查】 血浆 结果 参考范围 Na+（mmol/L） 138 135145 K +（mmol/L） 3.5 3.54.5 CK（ U/L ） 90 24170 HBDH（U/L） 174 72182,分析思考,1. 最有可能的诊断是什么？ 2. 以上生化检查结果对诊断有帮助吗？ 3. 如何解释心肌损伤标志物的结果？,诊断,临床表现和ECG变化提示最有可能的诊断是急性心肌梗塞。,以上生化检查结果对诊断有帮助吗,帮助不大。,病例四,【病史】某53岁的男性因中心性胸痛而到急诊室求诊。病人因追赶汽车而发病。在以前的6个月中也有两次类似的胸痛，均因劳累而诱发。在入院时ECG几乎完全正常，无明显的缺血性心肌病的改变。然而由于病人的过去病史，将病人留察。胸痛8h后测定病人的血浆心肌酶活性，发现CK活性升高至440U/L。病人被转入CCU作进一步观察。 【实验室检查】 血浆 结果 参考范围 8h 18h 40h CK（ U/L ） 440 347 228 24170 HBDH（U/L） 180 182 179 50220,分析思考,解释实验结果。 对于此类疑是MI的胸痛患者，怎样进行心肌损伤标志物的测定最恰当？,实验结果的解释,入院时血浆CK活性升高，在随后的40h内CK活性下降缓慢。血浆HBDH活性未升高。这种改变模式说明CK活性升高不是来源于心脏，MI的诊断似乎不太可能。 CK增高的可能是骨骼肌损伤。,心肌损伤标志物的选择,测定血浆CK-MB的活性，若病人有MI，则CK-MB活性将超过总活性的6%。 选择心肌特异性强的标志物，如肌钙蛋白。,病例五,患者，女，1岁，以支气管肺炎收诊入院。检查发现：AST 41.6U/L，LDH 355U/L，HBDH 274 U/L，CK 251 U/L，CK-MB 53U/L；肌钙蛋白I阴性。无心电图任何改变， 拟加诊心肌损伤。,意 见,正常人群因心肌发育，故年龄越小酶水平越高，至青春期升高趋缓至成人状态。 患者检查值在参考范围内，心肌蛋白I阴性，一般不能支持心肌损伤的诊断。,病例六,病 史,【病史】患者，男，69岁，因车祸受伤入院。既往史中，患者曾诊断“冠心病，心绞痛”。 【实验室检查】 血浆 结果 参考范围 CK（ U/L ） 133 24170 CK-MB （ U/L ） 138 0.025.0 HBDH（U/L） 88 72182 cTnI （g/L） 0.02 0.04,头部CT提示硬膜下血肿。,分析思考,该患者是否有心肌损伤？ 为什么该患者CK-MB的值大于CK的值？,目前常用的检测CK-MB的方法是免疫抑制法。在人体中正常情况下CK-BB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CK-BB的基础上的。即是用抗体抑制M亚基，所以CK-MM会失去活性，而CK-MB活性失去一半。这样测出的值实际就是CK-MB的一半，所以CK-MB活性应该为测定值的2倍。,如果CK-BB存在会使结果偏高，即CK-MB活性CK-MB2CK-BB。如果CK-BBCK-MM，则2CK-BBCK-MBCK-BBCK-MBCK-MM，即测定得的CK-MB活性CK活性。,心肌损伤标志物共同的注意点,开始升高的时间 持续时间 达峰时间 敏感性 特异性 影响因素,