头晕的鉴别诊断及治疗.ppt

头晕诊断、治疗 麻阳县中医医院 内五科 国内医生在诊治中存在的问题 n主要问题是理论知识不足 n日常诊疗中常常被拘泥于几个本来认识就模糊的 疾病 n针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待 提高 n在治疗方面不足，如不了解前庭康复的重要性， 长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复； 采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率 过低等。 头晕的概念 l眩晕 特异性症状 周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉 ，各方向皆有，头活动后加重 l失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转 l头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感 l晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的诊断 病史最重要 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 问 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况 问诊要点 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，是否真的 有眩晕 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视 、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先 兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤） 体检要点 生命体征、脑神经、听力、共济运动 辅助检查 眩晕者常规做Dix-Hallpike检查 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低 （1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性 （CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨 质增生） 头晕的诊断 头晕的主要病因 头晕 眩晕 非眩晕 前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的4 45 5倍倍 前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外 伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症 状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化 障碍） 多感觉缺失综合症 前庭周围性为主，其中BPPV（约占1/2）、 前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主 要病因，可能占了绝大部分。 发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感 染、发热、糖尿病、药物副作用） 约占半数 诊断思路 n有无旋转：头晕还是眩晕 n眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性 n中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA） 小脑脑干中风（持续 ） n周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎 前庭周围性眩晕 nBPPV（良性位置性眩晕位） n前庭神经元炎 nMeniere病（梅尼埃） n迷路炎 n听神经瘤 n半规管感染 良性位置性眩晕 (BPPV) n短时复发，持续数秒-1分钟内 n伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 n中重度眩晕 n与头位有关 n1-2个月逐渐缓解 n无听力丧失 nDix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震 的眩晕 治疗：耳石手法复位（Eply复位 ） 前庭神经元炎 急性发病,病前有病毒感染史 儿童相对较少 自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等） 持续数天，之后仍有数天不稳感 病耳前庭反应减弱(冷热试验) 治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭 抑制剂，尽早行前庭康复训练 美尼埃病 n突发，反复发作，严重眩晕 n低频听力丧失 n低调耳鸣 n耳部涨满感 n眩晕持续数小时至数天 n听力丧失可以进展 n妊娠妇女易患 治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切 证据）、颈部位置调整、倍他司汀 前庭中枢性眩晕 眩晕合并神经症状体征 n“椎基动脉供血不足(VBI)” n脑中风：小脑、脑干梗死、出血 n多发性硬化 n小脑病变 n脑肿瘤 n药物源性 n其它少见原因 nVBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺 血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重 ，导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如 将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈 椎骨质增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明 、处置不规范。 关于PCI n后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系 统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞 叶及脊髓。 n后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见 的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。 其主要病因 是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 n头晕和眩晕是PCI的常见症状 n基于以上认识国际上已用PCI概念取代了VBI概念。 n 大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉 ，转颈后头晕/眩晕并非PCI颈椎骨质增生绝不是 后循环缺血的主要原因 n对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血 一致。 n绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的 绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现 为单一的症状或体征。 n症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛 、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共 济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、 Horner综合征等。 n特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。 PCI常见临床症状 可能损害前庭的药物： 卡马西平 苯妥英钠 汞/铅/砷等重金属 有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒 药物源性眩晕药物源性眩晕 常见的耳毒性药物有: 氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素 磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等 奎宁 大剂量水杨酸盐 速尿、利尿酸等 部分耳部外用药 药物源性眩晕 其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕 目前没有统一的标准，倾向于采用排除法 特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动 后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有 颈部外伤史；排除了其他疾病。 治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部 封闭 颈性眩晕颈性眩晕 其它头晕相关疾病 精神疾患及其它全身疾患相关性头晕 头昏头脑不清晰感，自身不 稳感，甚至担心平衡障碍 的恐怖感 入睡困难、激惹等焦虑症状 ，早醒、易疲劳、兴趣下 降等抑郁表现，心悸、纳 差、疼痛等躯体化症状。 需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理 干预。 全身疾病性头晕：自身不稳感 血液病(白血病贫血等) 内分泌病(低血糖、甲减或 甲亢进等) 心脏疾病，射血减少，低血 压性 各种原因的体液离子、酸碱 度紊乱 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球 阵挛、双眼视力显著不一 致性等) 眩晕的治疗 病因治疗至关重要 近1/4的眩晕难以明确原因 对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状 解除恐惧心理 治疗原则 常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类 止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮 发作期常用药物 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂 前庭抑制剂的应用问题 对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长 期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效 目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和 前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡 功能、减少振动幻觉 常用训练方法：适应、替代、习服、 awthorne-Cooksey训练等 前庭康复训练 后循环缺血 按照急诊处理 n立即抗血小板治疗 n可以他汀治疗 n积极血管检查 n尽早二级预防 n决不能当作“慢性缺血”予以“活血化瘀” 精神障碍性头晕治疗 n药物选择： nTCA（三环抗抑郁药） nSSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 ） nSNRI（选择性5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取 抑制剂） n疗程 n6-12月 重要经验 n症状重于体征，多为周围性 n体征重于症状，多为中枢性 n奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质 性因素所导致 n总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性 和系统疾病 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕其他头晕 伴神经症状和体征耳科检查 N 头外伤 Y 盯聆/鼓膜 正常 听觉症状 美尼尔病 迷路炎 Y Hallpike （II） N BPPV Epley复位 （II） + 前庭神经炎 - 发热 N CT/MRI（III） CT/LP （I） Y N 基底动脉 偏头痛 肿瘤 卒中 -+ CT（I） 骨折 出血 颅高压 迷路震荡 + - 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检（I） 眩晕 其他头晕 异常生命体征 脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压 Y 胸痛，胸闷，起博器，高血压等 EKG（III） N 站立头晕 Y N 体位性低血压 氧饱和度 妊娠试验 Y 用药 N 药物 血浓度 Y 神经功 能缺陷 CT/MRI （III） Y 精神疾患 甲状腺 N N 头晕的几个问题 n头晕以哪些病为多见？ n头晕诊断注意哪些？ n头晕的治疗要注意什么？