心律失常及护理ppt课件

心律失常及护理,教学目标 了解心律失常的分类及ECG特点。 熟悉心律失常的临床表现、治疗。 熟悉心律失常的护理,教学重点和难点 识别正常和异常的心电图 及时发现严重的心律失常,心律失常 是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动 次序的异常。 心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂,按发病机制,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,早搏（期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,窦性心律 心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,正常窦性心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心动过速,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率100次/分 （P-P间隔0.6S） 3、通常逐渐开始与终止,窦速,临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起,临床表现： 十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感 其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢 听诊心律快而规则,治疗： 受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦性心动过缓,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S,窦缓,临床意义：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、病窦、急性下壁心梗等 洋地黄及抗心律失常药物等,临床表现：心排血量不足、重要脏器 供血不足 听诊慢而规则,治疗：有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,窦性停搏,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动， 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍 （2秒） ； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,期前收缩,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动引起的心脏搏动。是临床上最常见的心律失常,部位,房性,室性（最常见,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形 态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,期前收缩,病因 多见于器质性心脏病、生理性,临床表现 1、可有漏跳或心跳暂停感 2、频发可出现如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛等供血不足症状,听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、绌脉,期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的QRS波群，形态多正常 2、QRS波群前可无P波，如有P波常为逆行P波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中 3、代偿间歇多完全即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常PP间距的2倍,交界性早搏,期前收缩,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,室性早搏,期前收缩 premature beats,治疗要点 1、病因治疗 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 、镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）等,早搏的临床意义,常见 每位心脏科医生都会遇到 原因多样 60正常人 各种心脏病人 其他疾病病人 可能是更为严重心律失常的先兆,早搏是否都要治疗,考虑因素： 早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速：常见于无器质性 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率160220次/分,阵发性室上性心动过速 PSVT,心电图特点 心率160220次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然,阵发性室上性心动过速PSVT,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点,治疗要点： 1、机械刺激迷走神经 2、药物：腺苷为首选药（普罗帕酮、维拉帕米） 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗 4、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,心电图特点 心室率一般为140200次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离,室性心动过速,临床表现,室性心动过速,抢救要点 1、首选利多卡因静注或静滴 2、其他抗心律失常药物 3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术 4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,心房颤动,定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤： 正常人，情绪激动、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,Af,心房颤动,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,心房颤动,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,心房颤动,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d,心室颤动,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,心室颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,心室颤动,室颤,临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,房室传导阻滞（ AVB,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎等 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞,房室传导阻滞,度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落,AVB,房室传导阻滞（ AVB,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态,度： 症状:阿-斯 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,心律失常的诊断,病史 1、心律失常的存在及其类型； 2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等； 3、心律失常发作的频率与起止方式； 4、心律失常对患者造成的影响； 5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应,心律失常的诊断,病史,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查： 1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊 2、动态心电图（holter ECG monitoring） 3、运动试验 4、心脏电生理检查,病例分析： 病史： 患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞 2天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2010年12月7日入院。2 天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。 以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊,病例分析： 体格检查： T35.8，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（），克氏征（），巴氏征（,病例分析： 心电图报告：各导联PP间期和R-R间期各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频率36次/分; QRS波宽大畸形，时间0.12秒，诊断:完全性房室传导阻滞。 住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分,心律失常的护理,护理评估 护理诊断 1.心输出量减少 与严重心律失常有关。 2.活动无耐力 3.焦虑 4.潜在并发症: 晕厥 猝死,护理措施 (一)一般护理 1、心电监护，卧床休息，舒适体位，保持环境安静 2、富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物 3、必要时持续给氧，以4-6L/min（中流量）为宜 (二)病情观察 心电监护、测生命体征q.1h（测量心率时间1分钟），皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变。 (三)抢救配合 建立静脉通路；准备好药品和仪器设备,严密心电监护，一旦发生下列情况，要立即通知医师，并作好抢救配合： （1）潜在引起猝死危险的心律失常 频发室早：5次/分 多源性室早：同导联出现不同形态的室早 成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律 R on T：室早落在前一心搏的T波上 第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落 室上性阵发性心动过速 心房颤动,2）随时有猝死危险的严重心律失常 室速：连续三个或三个以上室早 室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线 度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,四)用药护理 观察药物疗效和不良反应 1.奎尼丁:心脏毒性、低血压、Q-T间期延长、意识模糊、视觉障碍。 2.利多卡因:中枢抑制作用、抽搐、呼吸抑制、心脏停搏 3.胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、影响甲状腺功能 4.普罗帕酮、普萘洛尔、 维拉帕米、腺苷,五）介入治疗 射频消融术和心脏起搏器安置术 （六）心理护理 放松、解除焦虑 （七）健康指导 1.疾病知识指导 2.生活指导 3.指导用药 4.自我监测指导和复诊,小结,早搏、心动过速、房颤、室颤、AVB心电图特点 处理原则 常用抗心律失常的药物分类 心律失常的主要护理诊断、护理措施 危险性心律失常的心电监护及其护理,1 下列哪种心律失常是临床上最常见的？ A 阵发性心动过速 B 早搏 C 房颤 D 室颤 E 房室传导阻滞 2 在心电图上观察到QRS波群提前出现，形态宽大畸形，其前无相关的P波为： A 室性早搏 B 房性早搏 C 交界性早搏 D 房颤 E 阵发性心动过速,B,A,3 由心脏病引起的心脏骤停中，最常见的病因是 A 急性心肌炎 B 冠心病 C 风心病 D 心肌炎 E 先心病,B,4心室颤动的脉搏特征是： A 快而规则 B 慢而规则 C 快而不规则 D 慢而不规则 E 测不到 心电图主要特征为窦性P波消失，代之以大小、形态及节律不一的f波，R-R间隔完全不规则，主要见于： A 房颤 B 室颤 C 早搏 D 房室传导阻滞 E 窦性心律失常,E,A,6 下列抗心律失常药物中，属于钙通道阻滞剂的药物是 A 利多卡因 B 美西律 C 普萘洛尔 D 异搏定（维拉帕米） E 胺碘酮,7 当护士发现病人发生室颤时，需首先采取的行动是 A 吸氧 B 开放静脉 C 进行非同步直流电除颤 D 气管插管 E 颈动脉按摩,8 最易出现阿-斯综合征的心律失常是 A 心房颤动 B 室性早搏 C 房性心动过速 D 心室颤动 E 第一度房室传导阻滞,9 随时有猝死危险的心律失常是 A 室上性阵发性心动过速 B 第三度房室传导阻滞 C 室性早搏二联律 D 心房颤动 E 室性阵发性心动过速,BE,10 监护心脏病人时，见心电图突然出现完全不规则的波浪曲线，而看不到QRS波与T波，对此在以下判断中哪项是错误的： A 病人发生室颤，为最严重的心律失常 B 立即静脉推注利多卡因60mg C 可施行电极除颤 D 应立即做胸外心脏挤压和口对口人工呼吸 E 病人发生猝死，无需再做抢救,E,11 男性，33岁，突然心悸，检查心律规则，心率180次/分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到76次/分，你推断此病人可能是: A.窦性心动过速B.阵发性室上性心动过速C.阵发性室性心动过速D.阵发性快速房颤E.阵发性快速房扑,B