广州市公费医疗恶性肿瘤病人用药申请表

上传人：Sc****h 文档编号：117551047 上传时间：2022-07-08 格式：DOC 页数：1 大小：36.01KB

返回下载相关举报

第1页 / 共1页

亲，该文档总共1页，全部预览完了，如果喜欢就下载吧！

资源描述

广州市公费医疗恶性肿瘤病人用药申请表姓名性别年龄医院名称医疗证号码科别病区床号住院号申请药品药品通用名用法、用量金额（元）1234病情诊断及申请理由：申请医师：主任或副主任医师：医务科（或医保办）意见：经办人：年月日（盖章）单位意见：年月日（盖章）市医保局公医经办部门意见：初审：复审：年月日（盖章）注：1.此表审批有效期为一年，“科别”若为“门诊”，则免填住院号、病区和床号等内容； 2.经市公医经办部门审批同意后可直接在医院记帐；3.此表审批后由患者保存，医院记帐时将复印件附在记帐单上，一并报市医保局公医管理处。

展开阅读全文

广州市公费医疗恶性肿瘤病人用药申请表

最新文档