ICU病房消化道出血的诊断和治疗.ppt

ICU病房消化道出血的诊断和治疗,云南省第一人民医院ICU 王静蓉,上消化道出血病因,常见 消化性溃疡 47% 食管胃底静脉曲张 10% 急性胃粘膜损害 23% Mallory-weiss综合征 （食管贲门粘膜撕裂综合征） 7% 胃粘膜下恒经动脉破裂 （Dieulatoy病等） 1% 肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等） 少见 胆道出血 胰腺病变 全身表现：血管性疾病、血液病、 尿毒症、急性感染， 应激性溃疡,下消化道出血的病因,痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸形,176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率,ICU： 应激性溃疡 59. 6 % 消化性溃疡 47% ICU只占19. 3 % 食道胃底静脉曲张破裂、动脉血管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂,应激性溃疡(SU) 定义,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,SU的同义词,急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡,各部位的SU,应激性溃疡机制,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁,应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激） 大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,SU的发病机制,胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。,胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受损 应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,H+,中和,H+,pH1 or 2,pH7.4,HCO3,胃粘液 粘膜屏障,食管下段括约肌功能障碍 胃粘膜上皮更新异常等,胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。,应激性溃疡发病情况,应激性溃疡的发病情况,ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100% - 有临床意义的出血: 1.5 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血),应激性溃疡的病灶有4大特点：,是急性病变； 病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠 并不伴高胃酸分泌,神经外科疾病与应激性溃疡(SU),与应激性溃疡相关的神经外科疾病,严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病,SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50,颅脑损伤与SU,脊髓损伤与SU,脊髓损伤的SU发生率220不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2 *P0.05，*P0.01，和术后pH比较,李兆申等，解放军医学，1999,颅脑手术前后胃内pH的变化,（为手术中，与术前比 P0.05， P0.01，n=10）,长海医院，李兆申等，1999,普通外科疾病与应激性溃疡,常见原因,大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB级以上 6.94% 严重的梗阻性黄疸 7.44% 腹水、电解质紊乱 胰脾手术 重症胰腺炎 总发病率：5.56%,发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关 诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似 后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理,普外科SU发生的特点,内科系统疾病,心血管系统： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 严重心律紊乱 呼 吸 系 统：呼吸衰竭 肺部感染 肺功能不全 肾 脏 系 统：急慢性肾功能衰竭 血 液 系 统：各种原因所致的贫血 内分泌系 统：糖尿病 消 化 系 统：肝硬化失代偿期 重症胰腺炎,易发生SU的高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,SU临床特点,病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克,应激性溃疡诊断与防治,应激性溃疡的诊断,有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变,SU诊断成立,SU的预防措施,处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群,预防重点,应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点: 1.积极处理原发病，消除应激源； 2.胃肠道监护，检测胃液pH或作24h胃pH检测，粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH 3.5 4.0 或粘膜内pH 7.35, 则需采取预防措施。,3 .对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。 4.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。 5.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。,6早期进食 中和腔内胃酸, 促进粘液分泌、促进粘膜上皮更新, 增强胃肠粘膜屏障功能。 在对273 例中、重度烧伤患者早期肠饲的临床研究显示可使胃内容物隐血试验阳性发生率降至3.3% , 重度上消化道出血发生率降至0.73% , 由此认为其预防效果甚至优于西咪替丁。 7大手术或严重创伤患者适量的镇静剂或镇痛药物可抑制应激反应,8 微循环改善剂 硝酸甘油、莨菪碱类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、前列腺素等均可改善胃粘膜微循环, 升高粘膜内pH, 降低SU 发生率。 静滴前列腺素10ng(kgmin)后，胃黏膜血液明显改善，黏膜内pH升高 前列腺素能使胃粘膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。,9 制酸剂或抗酸剂 此类药物为临床使用最广泛的预防SU 药物。 10 粘膜保护剂 住ICU 患者,分别给西咪替丁和 硫糖铝预防, SU发生率和病死率没有显著区别。 11 抗自由基类药物 还原性谷胱苷肽、大黄,12 激素 国外报道，小剂量糖皮质激素可改善胃黏膜微循环，促进胃黏液分泌，稳定细胞膜，可预防SU 的发生。 动物实验发现, 阻断垂体肾上腺轴造成肾上腺功能不全时, 血浆皮质醇低下, 此时施以应激, SU 程度加重, 若以皮质醇替代治疗, 则SU 程度减轻。 2003年陕西省科技攻关项目,小结,SU 的预防主张对高危患者进行胃肠监护并常规采取综合措施进行预防, 预防用药以制酸剂及粘膜保护剂为主。,药物预防,抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环 营养支持 - 增强胃肠粘膜防御作用,抑酸剂在防治SU中的应用,抑酸剂 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内pH4.0,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,粘膜保护剂,硫糖铝 前列腺素E（喜克溃） 其它 L-谷氨酰胺（麦滋林）、铝镁佳混悬液(安达).,前列腺素（喜克溃）：,（）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸盐分泌 （）增加胶质状粘液层厚度 （）增加碱性液环境 （）增加主动脉氯化物运输 （）减少胃泌素对食物的反应 不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕,支持疗法,鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整,SU并发消化道出血的治疗,维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周,出血的治疗,一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血，如发生出血应积极治疗。 一、补充有效循环血量 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在8098mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级） 推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级） 2007年低血容量休克复苏指南,二、药物治疗 洛赛克针，80mg首剂，之后40mg q12h静脉推注。 生长抑素：善宁、施他宁。 一般止血药：止血敏、云南白药、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mg q8h。 垂体后叶素：0.20.4u/min,三、内镜治疗：局部喷酒药物 硬化剂局部注射 四、介入治疗：动脉栓塞 五、外科治疗,手术的指征为：开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；持续少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的情况下,应作全胃切除术。 仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗,预 后,原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症,小 结,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU,使用抑酸药，显得尤为重要 胃内pH4,可预防SU的发生，胃内pH6,可治疗SU 一旦发生SUB应积极治疗，用有效的药物，如生长抑素、洛赛克等,谢谢！,