泌尿系统感染.ppt

泌尿系统感染,南京医科大学附属江宁医院 刘 猛,一、概述,尿路感染(简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)，临床上统称为尿路感染。 掌握：尿路感染的临床表现及诊断标准，尿路感染的感染途径、常见致病菌；上下尿路感染的鉴别要点。 熟悉：急性上下尿路感染的治疗原则。 了解：特殊尿路感染的治疗原则。,二、病因和发病机制,（一）病因 最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性杆菌90%。其中以大肠杆菌最常见，占尿感的70以上。 其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。,（二）发病机制,1、感染途径 上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染。约占95%. 血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。,2、易感因素,尿路有复杂情况，而致尿流不通畅，是最主要的易感因素 泌尿系统畸形和结构异常。（多囊肾，肾下垂） 膀胱-输尿管反流。 机体抵抗力差（如DM时） 性生活。多见于女性。 尿路手术及器械的使用。 有些人因遗传关系而致尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷,3、机体抗病能力,尿液可冲走绝大部分细菌； 男性前列腺液有杀菌作用； 尿路粘膜有杀菌能力； 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机 酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌生长。,4、细菌的致病力,能否引起症状性尿感和细菌的致病力有很大关系，如O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。,三、流行病学,有临床症状的尿感以生育年龄的已婚女性为最多见。,四、临床表现,1、膀胱炎（cystitis） 主要表现为尿频、尿急、尿痛，耻骨弓上不适等，一般无明显的全身感染症状。 2、肾盂肾炎（尿路刺激症状+全身症状） 3、无症状细菌尿,（一） 急性肾盂肾炎,临床表现： *1.全身表现 急性起病，畏寒、高热、头痛、乏力等。 *2.尿路系统症状 膀胱刺激症状及肾区叩痛。,1、尿常规检查,尿蛋白微量 尿沉渣内白细胞多显著增加（5个/hp)、白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加,六、常用的实验室和其它检查,2、尿白细胞,即清洁尿标本尿沉渣的白细胞5个高倍视野,3、尿细菌学检查,尿感确诊的主要依据 （1）尿标本的收集 （2）尿细菌定量培养,真性细菌尿：在排除假阳性的前提下，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长或清洁中段尿定量培养细菌菌落105个/ml，但如果临床上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细菌菌落均105个/ml且为同一种菌种，才能确定为真性细菌尿。,尿细菌定量培养的临床意义为：,l05ml有意义的细菌尿（常为尿感） 104一105ml者为可疑阳性（需复查） 104ml则可能是污染,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性可见于： 中段尿的收集不合标准，尿标本被白带污染 尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 接种和检查的技术有错误,假阴性主要可见于：,患者在近7天内用过抗菌药 大量补液后，尿液稀释 尿PH影响（8.5) 尿液在膀胱内停留不足6小时 收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本 粪链球菌感染（5000/ml）,其他实验室检查,血白细胞升高，中性粒细胞核左移 血沉增快,诊断,全身表现。 尿路系统症状。 尿常规检查。 尿细菌学检查。,鉴别诊断,与膀胱炎相鉴别： 患者全身感染性症状较明显。 尿中如有白细胞管型者多为肾盂肾炎。 膀胱冲洗/灭菌后尿培养有细菌生长 复杂性尿感（治疗后症状消失，6周内复发，或单剂量抗菌药无效等）。,治疗,应根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗 1、急性膀胱炎 2、急性肾盂肾炎,1急性膀胱炎, 初诊用药 单剂疗法：常用单剂抗菌素治疗，如氟哌酸0.6g，顿服 。 3天疗法：如氧氟沙星0.2g，2次/天。, 复诊时处理,停服抗菌药物7天和一月复查尿常规，中段尿培养。 无症状、无白细胞尿、及菌尿，示膀胱炎治愈。,如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛,仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。 已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，查支原体阳性，可拟诊为感染性尿道综合征。 患者没有细菌尿，也没有白细胞尿但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。,2急性肾盂肾炎,（1）轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物14天疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。 （2）较严重的肾盂肾炎 发热超过38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药物，至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物14天疗程。,（3）重症肾盂肾炎：寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症 抗菌药物联合治疗或用强效广谱抗菌素 应尽快确定有无尿路梗阻,3再发性尿路感染的处理,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药1个月内发生。 重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。表示尿路防御尿感的能力差。宜用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。,尿感疗效的评定标准为,1见效：治疗后复查细菌尿阴转； 2治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后l周和1个月再追踪复查，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈； 3治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。,（二）慢性肾盂肾炎,尿路感染病史 1 年。 肾盂、肾盏粘膜和间质纤维化瘢痕变形。 肾小管功能减退。,临床表现,与急性相似，但是全身症状较轻。 膀胱刺激症状不典型。 可损伤到肾实质，引起肾缺血，甚至于发展到尿毒症。 少数仅有低热，头昏症状。尿培养需2-3次才能找到细菌。,实验检查,尿常规：尿蛋白微量。一般不会 3g/d。 可见少量红细胞及白细胞。 尿培养较急性肾盂肾炎低。 肾功能：小管功能减退。晚期可有小球功能损害。 X线：肾盂肾盏变形。,诊断,（1）尿感一年以上，且持续有细菌尿或频繁复发者。 （2）症状消失后，仍有小管功能减退。（如肾浓缩功能差，低比重尿等） （3）X线改变,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 肾结核 尿路刺激征 有， 经正规抗炎 更突出、持久、 治疗减轻 非正规抗痨治疗无效 尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （） （） 晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （） 复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀样破坏 尿路畸形等 性缺损（干酪坏死）,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 慢性肾小球肾炎 尿路刺激征 有， 经正规抗炎 无 治疗减轻 尿沉渣涂 白细胞，白细胞管型 很少有，无白细胞管型 尿培养 （） （） 尿蛋白 （+-+）1-2g/d （+-+） 肾功能 小管功能损害为主 小球功能损害为主,治疗,药敏实验：尿培养后选用抗菌药物。 联合用药：两种以上抗菌素。一个疗程2周。5天后再下一疗程。到尿常规及培养转阴。 如抗菌无效，改抑菌疗法。3-6个月。注意毒副作用。,