压疮护理ppt课件_1

,德国康复护理 教育,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,压疮的定义及分类,主要内容,压力性溃疡压疮的定义,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。,压疮是局部皮肤及或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。,美国全国压力性溃疡顾问小组 2007年重新定义压疮：,压疮的定义,侧卧位,人体小动脉端平均压力4.3KPa,常见部位,检查方法,一视：查看皮肤颜色和完整性及渗出液 二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量：测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2 四断：判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期 五录：记录于专用表格上,检查流程,1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部 口诀：一面颌二颞耳三顶枕 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部 口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰 3.上 肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指 口诀：一臂二肘三腕四掌五指 4.臀 部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子 尾骶部坐骨结节 口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨 5.下 肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾 口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾,压疮分期,美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期： 1、怀疑深层组织损伤 2、期 3、期 4、期 5、期 6、无法界定阶段,可疑的深部组织损伤,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,股骨大转子期压疮,期(Stage),部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,期(Stage),全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,无法界定阶段,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后IV期,1,2,3,4,德国康复护理 教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,主要内容,压疮的评估与测量,压疮的测量 压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长，横向为宽。 测量伤口： 记录 长宽深cm,压疮的评估与测量,伤口潜行的测量 潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。,压疮的渗出液评估,（一）量的评估 无渗出： 24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出： 24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。 中等量渗出： 24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。 大量渗出： 24小时渗出量10ml，每日更换纱布 3块。,压疮的渗出液评估,（二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌， 应用水凝胶例外 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿 道 /肠瘘的流出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,压疮基底组织的评估,肉 芽 肉芽组织:指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 过长：高出皮肤平面,压疮基底组织的评估,2、腐肉： 松散，呈黄色，失去活力 3、坏死： 棕色或黑色，失去活力 4、上皮化： 出现上皮细胞，呈粉红色 记录： 百分比25%、50%、75%、100%,伤口周围皮肤情况,1、水肿 2、伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3、伤口周围的组织硬度 4、周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着,疼 痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期， 偶尔， 换药时， 从不。,伤口感染,伤口记录,1,2,3,4,德国康复护理 教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,伤口记录,伤口愈合的过程,伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。,坏死期,清创期,肉芽期,表皮 形成期,伤口愈合的过程,1,2,3,4,德国康复护理 教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,伤口愈合的过程,伤口治疗,伤口敷料/局部治疗,减压和去除压力,营养缺乏,糖尿病,血液循环,压疮局部治疗方法,伤口湿性愈合理论,1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料 ） Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37时，细胞的有丝分裂速度增加108%。,优点： 有利于坏死组织的溶解 ，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。 有利于细胞的增殖分化和移行 保留渗出液内的生长因子 并促进其释放 保持创面温度接近或恒定 在人体常温: 37 度 保持伤口局部湿润 降低感染率,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境,伤口湿性愈合理论,最重要的伤口敷料,藻酸盐敷料,含银离子敷料,水胶体敷料,泡沫敷料,水凝胶,薄膜敷料,选择敷料的标准,其他：过敏、 经济,压疮分度,渗液量,感染指针,伤口阶段,周围皮肤状况,根据伤口不同愈合阶段选用敷料,I 期压疮处理,I 期压疮处理,水胶体敷料 透明薄膜 泡沫敷料（适于消瘦病人）,期压疮水疱的处理,A、小水疱：5mm 处理方案：保护皮肤，避免感染。 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：57天（无脱落、渗漏时）,水疱的处理,B、大水疱：5mm 初期12天： 消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘优拓方纱/棉垫 更换时间：qd或qod 23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：57天,期压疮的处理,伤口渗液少- 水胶体敷料 更换时间：5-7天 伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料 更换时间 2-7天,度压疮,伤口填充： 藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品,期压疮,敷料使用同三度 真空清创疗法 均匀施压引流 填充局部组织缺损 隔离细菌,感染伤口,临床表现: 红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液 伤口冲洗、外科清创 银离子敷料，泡沫敷料 纱布覆盖,生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。 当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。,清创的种类,手术清创： 去除坏死组织 生物性清创 化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附 自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。,主要内容,1,2,3,4,德国康复护理 教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,伤口处理的顺序,建立最佳的压疮护理方案,案例分析,案例分析,9X5cm,5X3X0.5cm,案例分析,1周后4.52.60.4,2周后3.7X1.8X0.3,6周后2.10.4cm,530.5cm,4周后 2.80.8x0.1,案例分析,案例分析,2x1.5cm,1.5x0.5cm,水凝胶泡沫敷料2周后,10天后,压疮护理有感,伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！ 1、了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。 2、出色的伤口评估技能。 3、以伤口愈合的病理生理的透彻了解。 4、掌握各种护理产品的性能和特点。 5、熟练的操作技能 。 6、良好的人际沟通能力。 7、提供患者教育，对患者具有同情心。 8、根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。,谢谢！,Thank You !,杨鹏程,