《传染病学》第十章 其他 第四节 抗菌药物的临床应用课件.pptx

第十章,其他,作者 : 肖永红,单位 : 浙江大学,第四节,抗菌药物的临床应用,一、抗菌药物的定义与范畴,二、抗菌药物临床应用原则,抗菌药物的定义与范畴,一,传染病学（第9版）,一、抗菌药物的定义与范畴,抗菌药物（antibacterial agents）系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部）治疗各种细菌性感染的药物。包括各种抗生素、磺胺药、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗结核、抗真菌等化学药物。 抗生素（antibiotics）原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物及其衍生物”，部分抗生素具有抗肿瘤作用。,抗菌药物临床应用原则,二,（一）抗菌药物应用指征,传染病学（第9版）,二、抗菌药物临床应用原则,细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 抗菌药物只对各种细菌、真菌感染治疗有效，部分抗菌药物也用于支原体、衣原体，螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，缺乏这些感染证据者均无用药指征。 临床应用抗菌药物必须是怀疑或确诊的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染，杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。 临床部分可以通过抗菌药物应用预防感染也属于用药指征，如外科围手术期预防用抗菌药物、霍乱接触者以及粒细胞缺乏者抗菌药物预防等。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,制定正确的用药方案： 确定感染部位与类型，是开展抗菌药物治疗的前提。 了解感染病原菌种类与敏感性，正确选择抗菌药物。 熟悉抗菌药物的药学特征和不良反应，制定合理性的治疗方案。 根据患者的生理、病理及免疫状态选择用药。,传染病学（第9版）,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,抗菌药物PK/PD分类,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,青霉素类,青霉素G主要用于革兰阳性球菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌属感染以及梅毒、钩端镙旋体病、气性坏疽、炭疽等治疗。 耐酶青霉素（对青霉素酶稳定的青霉素类药物）包括苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林，主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种感染。 氨基青霉素以氨苄西林与阿莫西林为代表，具有广谱抗菌活性，近年细菌对其耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴性菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。 志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。 抗假单胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、美洛西林、哌拉西林、阿洛西林等。 口服青霉素有青霉素V钾、仑氨西林等，氨苄西林、阿莫西林也可口服。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,头孢菌素类,近年来在国外研究或上市的具有抗MRSA 活性的头孢菌素有头孢匹普、头孢洛林，被称为第五代头孢菌素。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,不典型-内酰胺类抗菌药物,头霉素（cephamycin）：对-内酰胺酶很稳定，抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，对肠杆菌科细菌作用强，对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好的抗菌活性。主要品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米洛、头孢拉腙等。这类药物可影响凝血功能、导致戒酒硫样反应。 氧头孢烯类（oxacephems）：具有第三代头孢菌素抗菌谱广、抗菌活性强的特点，对厌氧菌也具良好抗菌作用，对ESBL稳定。主要代表药物为拉氧头孢与氟氧头孢，前者因可能影响凝血功能，大剂量应用时有出血倾向。 单环-内酰胺类（monobactam）：对革兰阴性肠杆菌科细菌作用强，对多种-内酰胺酶稳定，对ESBL不稳定，对革兰阳性菌、厌氧菌作用差，属窄谱抗菌药。主要代表药物有氨曲南、卡芦莫南等。 碳青霉烯类（carbapenem）：抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对革兰阴性、阳性需氧菌和厌氧菌有抗菌活性，对-内酰胺酶（包括ESBL、头孢菌素酶）稳定，包括具有抗铜绿假单胞菌活性与不具有抗铜绿假单胞菌活性两组，前者有亚胺培南/西司他汀、美洛培南、比阿培南、帕尼培南/贝他米隆以及多利培南等，后者仅有厄他培南。亚胺培南须与该酶抑制剂西司他汀复方应用。厄他培南是长半衰期药物，可每天一次给药。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,-内酰胺酶抑制剂（-lactamase inhibitor）：包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等，以他唑巴坦抑酶作用最强。本身不具有抗菌作用（舒巴坦具有抗不动杆菌活性）。临床应用的含酶抑制剂的复方产品有阿莫西林/克拉维酸、 替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。 近年来，由于产碳青霉烯酶肠杆菌科流行，导致细菌对碳青霉烯类耐药，新型碳青霉烯酶抑制剂（如阿维巴坦）和其他药物组成的复方已经在国外上市应用，如头孢他啶/阿维巴坦。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,氨基糖苷类,共同特点为： 水溶性好、性质稳定，在碱性环境中作用较强； 抗菌谱广，属杀菌剂，对葡萄球菌、需氧革兰阴性菌有良好抗菌活性，部份产品对结核分枝杆菌或铜绿假单胞菌有良好作用； 胃肠吸收差，需注射给药，可一天一次给药。与血清蛋白结合率低，大部份以原形经肾脏排泄，肾功能减退时血药半衰期显著延长，应予调整给药方案； 均有不同程度的肾毒性和耳毒性，对神经肌肉接头有阻滞作用； 细菌对各品种间有部份或完全交叉耐药； 与头孢菌素类或青霉素类联合应用，对多种细菌产生协同杀菌作用。,临床应用： 链霉素与卡那霉素临床已较少应用，链霉素仅适于与其它抗结核药物联合用于结核病初治患者，与青霉素G或氨苄西林联合治疗鼠疫和布氏菌病； 大观霉素仅用于淋病治疗； 庆大霉素、妥布霉素用于治疗肠杆菌科和铜绿假单胞菌感染疗效较好，但有较大程度的交叉耐药，细菌耐药率高； 阿米卡星、异帕米星对肠道杆菌、铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定，可作为对庆大霉素耐药细菌感染治疗药物。 依替米星与奈替米星特性相似，细菌耐药率高。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,喹诺酮类,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,大环内酯类,大环内酯类抗菌药物曾因其抗菌谱窄、抗菌活性差、药代动力学特征欠佳而一度发展缓慢，包括红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等；新型大环内酯类药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素等。 新大环内酯类的特点： 对胃酸稳定，生物利用度高：如罗红霉素、克拉霉素。 半衰期延长：其中尤以阿奇霉素、地红霉素、罗红霉素为显著，因而可以减少给药次数，缩短疗程。 组织浓度高：阿奇霉素在前列腺中浓度比血清高10倍，在治疗泌尿系统感染中起到良好作用。 抗菌谱拓宽，抗菌活性增强：新大环内酯类对流感嗜血杆菌、军团菌、链球菌、卡他莫拉菌、淋球菌、脆弱拟杆菌、厌氧球菌、空肠弯曲菌、李斯特菌有较强抗菌活性，对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌，有较好抗菌活性。 有良好抗菌药物后效应：克拉霉素对葡萄球菌、链球菌有46小时后效应，阿奇霉素对流感杆菌有4小时后效应。 不良反应少：口服新型大环内酯类药物不良反应发生率底，偶有胃肠反应。但需要关注的是，我国临床分离的葡萄球菌、链球菌对大环内酯类耐药已经成为较为突出的问题，临床用药要加以关注。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,四环素类,包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素、美他环素和米诺环素。 对各种细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等具有抗菌效果，近年来由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，临床应用已受到很大限制；但个别地区MRSA、不动杆菌等对米洛环素、多西环素有较高敏感性。 替加环素是四环素类衍生物，由于其结构中引入甘酰胺基团而被称为甘酰胺环素，其抗菌谱进一步拓宽，抗菌活性进一步加强，对各种革兰阳性菌（包括耐药阳性菌，如MRSA）、肠杆菌科细菌、不动杆菌、厌氧菌等具有抗菌作用，但铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、普罗维登菌对其先天耐药。该药临床应用剂量较低，对重症感染和泛耐药细菌感染单一用药效果较差。 四环素类可用于下列疾病的治疗，包括立克次体病、支原体感染、衣原体属感染、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）、霍乱、兔热病、鼠疫等。替加环素则主要用于各种危重症以及泛耐药菌感染治疗。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,糖肽类,包括万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。 糖肽类药物主要对各种革兰阳性需氧菌（包括耐药菌株）具有抗菌活性。 主要用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染和粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 新近开发的同类药物包括奥利万星、多巴万星等。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,硝基咪唑类,包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑等。 对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。 可用于各种厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等；还用于阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗；也与其他抗菌药物联合用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,磺胺类,根据药代动力学特点和临床用途，本类药物可分为： 口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶）等； 口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）； 局部应用者，如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。由于细菌耐药明显，主要用于敏感菌感染和特殊病原体感染（如肺孢子菌、弓形体、奴卡菌感染）治疗。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,其他抗菌药物,恶唑烷酮类是化学合成抗菌药物，对革兰阳性菌、部分厌氧菌、分支杆菌等具有抗菌活性，临床可供使用的药物包括利奈唑胺、替地唑胺，主要用于耐药阳性菌感染治疗，但对血流感染治疗效果不确定。 林可霉素与克林霉素主要对各种革兰阳性菌、厌氧菌具有抗菌作用，但细菌耐药明显，临床主要用于厌氧菌混合感染和敏感阳性菌感染治疗。 利福霉素类为抗结核药物，但利福平具有抗葡萄球菌与奈瑟菌活性，临床用于葡萄球菌严重感染时的联合用药。 多黏菌素包括多黏菌素B和多黏菌素E，对各种革兰阴性均具有良好抗菌效果，但由于其安全性差，虽应用50余年，有关用药方案研究尚不完善。近年来，由于多重耐药革兰阴性菌发生，临床重新对这类药物进行研究和应用。 磷霉素为广谱抗菌药物，对各种革兰阳性、阴性菌具有良好抗菌效果，细菌耐药率不高，但相关临床研究较少。主要用于各种泌尿道、呼吸道和皮肤软组织感染治疗。 呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,常用抗菌药物特点,抗真菌药物,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,肾功能减退者抗菌药物应用,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,肝功能减退者抗菌药物应用,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,（二）感染、病原菌和人体情况与抗菌药物,传染病学（第9版）,微生物学 作用机制 抗菌谱,药物,PK 吸收 分布 代谢 消除,PD 时间or浓度依赖性 杀菌活性 组织穿透性 抗菌作用的持续时间,转归 临床疗效 细菌清除率 给药方案的依从性 耐受性 耐药性的预防,感染部位浓度,病原菌MIC,最佳给药方案,（三）抗菌药物预防性应用,1. 非手术患者抗菌药物预防应用的原则 预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。有关内科情况下的预防用药还存在较多不同意见。 2. 外科围手术期预防用药 必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。 在预防应用抗菌药物的同时，必须重视围手术期管理、无菌技术、手术技巧，抗菌药物不是预防感染的唯一要素。 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则规定，围手术期预防用药在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,传染病学（第9版）,传染病学（第9版）,围手术期预防用抗菌药物选择,（四）抗菌药物临床应用策略,传染病学（第9版）,抗感染治疗降阶梯策略（de-escalating therapy）：病原菌不明确感染者，初始治疗应采取广谱抗菌药物或联合治疗；在一旦病原学诊断明确后（4872小时后）应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。 抗菌药物短程治疗策略：减少医疗费用，减缓细菌耐药压力，对控制耐药具有重要价值。 抗菌药物联合应用：主要用于病原不明确的严重感染、长时间用药避免耐药产生、复数菌感染以及毒性大需要减少剂量使用的药物等。 减少细菌耐药的抗菌药物应用策略：面对细菌耐药，如何控制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。 抗菌药物限制、抗菌药物轮换、策略性抗菌药物干预以及抗菌药物多样性使用对减少细菌耐药具有一定临床意义。,（五）常见耐药菌感染治疗,传染病学（第9版）,临床常见耐药菌感染治疗药物选择,