医疗机构变更诊疗科目申请表

附表6 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书机构名称 （章）登记号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 （章）（重要负责人）申请日期 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（重要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资 本）合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金诊断科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提交文献、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文献、证件申请变更登记理由法定代表人（重要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签订意 见 年 月 日 （章）附表6-3（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理告知编号： 签字： 年 月 日审查（调查、核算）人员意见签字： 年 月 日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名 称地 址法定代表人（重要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊断科目床位（牙椅）备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公示状况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字登记文献、证件、资料归档状况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公示刊登状况记录记录人签字： 年 月 日备注