医疗质量控制目标.doc

四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1 病床使用率85-93%2 病床周转次数48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3 平均住院人7天4 入院病人三日确诊率90%5 择期手术患者术前平均住院日3天6 入出院诊断符合率95%7 手术前后诊断符合率95%8 临床主要诊断、病理诊断符合率90%9 急危重症抢救成功率85%10 疑难病症好转率90%11 清洁手术切口甲级愈合率97%、眼科I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时类切口(手术时间2小时)手术，预防性抗菌药使用比例30%12接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。13接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%14 甲级病例率90%、无丙级病例。病房中医治疗率70%15 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故16 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%17 院内急会诊到位时间10分钟18 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%19 麻醉死亡率0.02%，麻醉复苏室监护和处理记录真实准确完整,病历记录完整率100%20 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%21 法定传染病报告率100%22 完成政府指定性任务比例100%21 手术安全核查率100%，麻醉师参加手术安全核查并签字达100%23 涉及双侧多重结构的手术者手术标记执行率100%24 界定的术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%25 输血适应证合格率90%，受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%输血治疗病程记录100%符合规范要求26 医务人员手卫生依从性75%,洗手方法正确率95%。27 抗菌药物供应目录中三代级四代头孢菌素（含处方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青素烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服型和注射剂型不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个种（一品两规）。28 抗菌药物供应目录调整周期不超过一年29 住院患者抗菌药物使用率不超过60%30 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%30 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下32 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%33 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制住术前30分钟到2个小时。34 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时35 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%36 落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率100% 在岗人员参加“三基”考核合格率100%37每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准上级医师对诊疗方案核准率100%38主动向患者告知出院记录中主要内容，出院小结100%规范39甲级病历率90%,无丙级病历40有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件手术医师知晓率100%41有定期手术医师能力评价与再授权的机制手术医师知晓率100%42各种知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%43手术离体组织送检率100%44病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到90%45患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%（二）急诊1 急救药品完好率100%2 急救类生命支持类装备（器械、仪器）完好率100%3. 急诊留观时间48小时（三）门诊1 处方合格率90%2 门诊病历书写格式合格率90%3 门诊与出院诊断符合率90%4 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7 本地患者复诊预约率达到50%8 口腔科复诊预约率达到60%9 不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上。10 术后病人复查复诊预约率达到60%11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%（用于急诊患者）（四）护理1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95%；基础护理合格率95%2 危重患者（特护、一级护理）护理合格率90%3 病人对护理工作和服务态度满意度95%4 健康教育覆盖率100%5 护理表格书写合格率95%6 一人一针一管执行率100%7 医疗器械吸毒灭菌合格率100%8 每百张床年护理严重差错发生次数0.5%9 无护理并发症（烫伤、褥创、坠床）（难免褥创例外）10 无护理事故发生.次数为零11 新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率80%12 技术操作考核，护师一下职称每年一次、主管护师没三年一次，参与率95%，护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率95%13 病房床位与病房护士比例1:0.3514 优质护理服务覆盖80%以上病房15 临床一线护士占全院护士比例不低于95%16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（五）医院感染1 医院感染率5%2 医院感染现患率10%3 医院感染现患率调查实查率96%4 医院感染漏报率5%5 清洁手术切口感染率0.5%6 医疗器械吸毒灭菌合格率100%7 一次性注射器、输液（血）器用后毁型率达100%8 消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率100%9 感染控制制度与手卫生的执行率100%（六）医技共性质量明白（包括其他辅助科室）：1 医技科室检查报告科学性和准确率95%2 检查报告误诊率3%3 检验结果的报告时限符合率95% 检验报告格式、统一 合格率100%标本采集运送规范,标本合格率95%4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检测结果时间40小时。5 检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天6 B超、内镜查完即发报告。7 放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时8 万元以上医疗设备、仪器完好率95%9 万元以上医疗设备、仪器使用时间50小时/周10 仪器设备规范操作合格率100%放射科：1 X光摄片甲片率90%2 废片率0.53 X片诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）95%4 大型X光机检查阳性率50%5 MRI检查阳性率60%6 CT检查阳性率60%7 患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90%8、医学影像疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员9、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率90%检验科：1 所有POCT项目均应开展室内质控,并参加室间质评POCT项目比对达100%2 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）3 细菌学室间质评全年鉴定正确率95%4 尿沉渣异常复检率100%5 报告单审核率达100%6 室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上7 患者、医师与护理人员对经检验科服务满意度90%8 血液的出入库记录完整率为100%供、受血者血型复查率为100%血液有效期内使用率为100%9分子生物学实验室HIV初筛实验室60%员工持证上岗生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证10实验室数据至少保留3年以上在线查询资料病理科：1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。2、术中快速病理诊断准确率应95%3、常规切片的优良率应98%4、病理报告单签字与授权文件符合率100%5、常规诊断报告准确率95-99%6、病理诊断报告在5个工作日内发出95%7、有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序药剂科：1 处方复核率95%2 调配处方出门差错率0.01%3 中药处方饮片误差54 无假冒伪劣药品5 药品供应满足率95%6 药品收入占总收入比例30%7 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例35%8 出院病人人均医疗费用中药费所占比例30%9 每100张处方使用抗菌药物的比例15%10 患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度90%11 执行麻醉药品精神药品放射性药品医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法相关规定,符合率100%12对包装相似听似看似药品一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%13不合理处方1% 处方药品通用名使用率达100%14列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率5%15定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于1015日,定期评估,有分析报告和提出改进措施16定期对药库调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%17库房发出药品质量合格率100%临床路径：1、10种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率50%3、临床路径管理入组完成率80% 4、临床路径管理病种平均住院人较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、平均住院日、医院感染发生率、手术部位感染率、15和30天再住院率、非计划重返手术室率、常见并发症发生率较前下降或持平6 临床路径管理病种至于及好转率较前升高或持平