医疗安全不良事件分析报告.doc

2014年上半年医疗安全不良事件分析12013年三季度医疗安全（不良）事件总结5康复科医疗安全不良事件培训总结112014年上半年医疗安全不良事件分析一、总体情况 2014年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件62例。其中，诊疗相关事件26例，药物相关事件14例，非治疗意外事件10例，医疗设备相关事件10例，沟通不良事件2例。如图：2014年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名诊疗相关事件2642%1非治疗意外事件1016.1%3药物相关事件1422.6%2医疗设备相关事件1016.1%3沟通不良事件23.2%4合计62100%2014年上半年各科室上报情况上报科室例数排名外二科63儿科81新生儿81急诊科16重症医学科16外一科44妇科72内一科81内二科72产科44手术室16放射科16感染性疾病科35中医康复医学科35二、原因分析1、诊疗相关事件共26例，占42%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第一位。其中以护理人员拔针时导致的针刺伤较多，针刺伤11例，压疮,8例，术后拆线时伤口裂开3例，发错检查单1例，其他原因导致不良事件3例。针刺伤原因主要是护理人员操作不当，自我防护意识不足；发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致；发生术后拆线时伤口裂开原因是由于患者个人体质及医护人员对术后伤口护理不重视所致；发错检查单的原因是医护人员缺乏责任心，没有严格执行查对制度。2、药物相关事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第二位。其中药物过敏占较大比例，炎琥宁过敏2例，哌拉西林钠过敏2例，哌拉西林他唑巴坦过敏1例，美洛西林过敏1例，头孢哌酮他唑巴坦过敏1例，头孢曲松和阿奇霉素过敏各1例，静滴盐酸消旋山莨菪碱后出现腹胀，小便难解1例，输血反应4例。3、医疗设备相关事件共10例，占16.1%，在2014年上半年上报的不良事件中排在第三位。其中新生儿科蓝光箱故障5例，缝合线断裂1例，采血针渗漏1例，导尿管气囊排空障碍1例，胃管脱出1例，静脉留置针导管堵塞1例。蓝光箱故障的主要原因是由于医务人员操作不当所致。4、非治疗意外事件10例，占16.1%，在2014年上半年上报的不良事件中排在三位。其中跌倒5例，坠床1例，烫伤2例，断针1例，擦伤1例。跌倒事件中1例是患者家属因癫痫发作跌倒；1例是患者术后在病房中因头昏跌倒；1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒；1例是患者人流术后身体虚弱不慎跌倒。坠床事件是患儿入睡后不慎坠床。烫伤是由于患者用热水瓶取暖时间过长所致。断针是由于输液中患者取裤包中的纸时不慎折断。擦伤是由于新生儿洗澡所致。5、沟通不良事件2例，占4.8%，在2014年第二季度上报的不良事件中排在五位。其中1例是患者未按时服完药物；1例是患者住院期间服用自带药物。三、整改措施1、加强护理人员的岗位技能培训，尤其是各种穿刺技能的培训，提高自我防护意识，避免针刺伤；2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善院内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应。4、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。 2013年三季度医疗安全（不良）事件总结 2013年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。事件统计分析本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 图1 本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。 图2本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。图3事件原因分析2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。医疗差错事件原因分析本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员对药物过敏不够重视。医患沟通事件分析本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整。医疗处置和跌倒事件分析本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因：1.医务人员责任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不强；4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强。 三、整改意见个例持续改进措施见2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）。综合分析，提出几点重要的整改意见：不良事件报告管理方面科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；职能部门应当统一报告流程，内网专栏报告类别应当齐全，强调报告人员分类报告。不良事件报告内容方面加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范，加强检查过程管理；加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核查正确执行；加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管，防范不良事件的发生；加强医患沟通技巧培训，减少因沟通产生医疗纠纷；加强护理操作常规培训，增强护理操作既能。 医务部 2013年10月10日 妇产科医疗安全不良事件总结通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于： 一、未能严格执行十三项核心制度。 二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。 三、医护人员业务水平有待进一步提高。针对上述问题，采取以下整改措施： 一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。 康复科医疗安全不良事件培训总结为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告医疗安全不良事件，通过了解“错误”，提高对错误的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的个人，我可采取集中培训与书面考试相结合的方式，于2013年对全科医护人员进行“医疗安全不良事件”培训。 通过培训不良事件无责上报，发现错误、分析原因、分析错误本质原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件上报，建立自愿性不以惩罚为目的患者安全通报系统，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建议安全医疗环境的目的。本次培训重点强调必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。并从强化科室管理入手。通过案例分析不良事件的现状和产生原因：医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽和技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于真个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此安全医疗环境的建立应该摒弃苛责个人，而致力于改善系统。本次培训主要范围有：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）级和级事件属于强制性报告范畴。通过这次培训，提高了全科医务人员的医疗安全不良事件无责上报的认识，消除了对上报医疗安全不良事件的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。