慢性病综合防治方案

慢性非传染性疾病综合防治方案 一、工作指标 1、35 岁及以上内科门诊首诊病人测血压率 90%以上。 2、社区慢性非传染性疾病管理率是指社区对现有高血压、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管急性事件等 患者实行规范化、信息化管理（包括建档、随访、行为干预等）的比率，农村60%，城市80%。 3、管理率=社区管理该慢性非传染性疾病患者数/社区掌握某慢性非传染性疾病患者总数100%。 二、病人资料收集、建档立卡 高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病急性事件和脑卒中等慢性非传染性疾病，主要通过农民健康体检、内 科门诊 35 岁及以上首诊病人血压测量、医疗机构报告、社区责任医生随访和核对死亡数据库等途径发现。 高血压病人录入 U1000.NET 社区高血压病管理软件；糖尿病、肿瘤、冠心病急性事件和脑卒中等慢性病人 网络直报到浙江省慢性病监测信息管理系统。并将病人名单反馈给社区责任医生（联村医生），落实随访 管理措施。 三、随访管理要求 （一）社区高血压病人 2006 年在全市范围内开展农民高血压病防治工作，实行规模化、规范化和信息化管理，经过 3 年的 努力，各镇乡（街道）基本摸清了辖区内高血压病人的分布情况，并且将病人的基本情况录入 U1000.NET 社区高血压病管理软件。当前主要工作是进一步规范高血压病人的社区管理，具体要求如下： 1、核实辖区内高血压病人数 U1000.NET 社区健康网上各镇乡（街道）录入的高血压病人与社区责任医生实际随访管理的病人数可 能有一定差异，要求各镇乡（街道）社区认真核实高血压病人数。对已核实的高血压病人进行高血压分级、 危险度分组，根据每位病人的危险度确定随访管理等级。 2、随访管理要求 2.1 随访次数 2.1.1 高血压危险度为低危者，每三个月随访一次；中危者每两个月随访一次；高危或很高危病人则 每个月随访至少一次。 2.1.2 较复杂病例应根据具体情况增加随访次数。经治疗后，血压降低达到目标，并且其他危险因素 得到控制的，每 2-3 个月一次。若治疗 6 个月，血压仍未达到目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。 2.2 随访内容：参考慢性病防治基层人员手册-高血压预防控制，主要包括血压动态情况、健 康行为改变、药物治疗情况、督促定期化验检查等。 2.3 随访管理记录完整：将随访内容记录在联村医生手册高血压病人健康管理记录上，并对每一 患者的治疗管理情况进行年度评估，上报随访管理年报。同时将每位高血压病人的随访记录输入 U1000.NET 社区高血压病管理软件。 3、开展高血压社区综合防治效果的评价 3.1 评价指标：规范管理率、规范服药率、血压控制率。 3.2 评价标准参见慢性病防治基层人员手册-高血压预防控制或报表说明。 （二）社区糖尿病人 1、管理对象 就诊病人中新发现糖尿病人和已确诊的糖尿病病例（可通过农民健康体检、居民健康档案建档及入户 随访中发现）。对于发现的糖尿病人，接诊医生应填写浙江省糖尿病发病报告卡，防保科进行核实和 网络直报，并将报告卡上报市疾病预防控制中心。 2、随访管理 2.1 随访时限：对糖尿病患者，最好每月随访一次，全年不少于 4 次，做好管理卡上的随访记录并进 行网络直报。 2.2、随访内容：参考慢性病防治基层人员手册-糖尿病预防控制，主要包括病情监测、健康教 育和行为干预、药物治疗的指导、自我管理技能指导等内容 2.3 随访记录完整：将每次随访记录填写在联村医生手册糖尿病患者健康管理记录上和网络直报 （浙江省慢性病监测系统），并对每位病人进行一次年度评估，年底社区办对辖区内的所有糖尿病人进行 健康状况评估，并按要求及时汇总上报年报。 3、每年要开展糖尿病防制效果的评价：规范治疗率、血糖控制率、规范管理率等指标。评价标准参 见慢性病防治基层人员手册-糖尿病预防控制或报表说明。 （三）肿瘤和心脑血管急性事件 每半年对辖区内登记的肿瘤、心脑血管急性事件等患者进行一次生存情况随访，将随访结果记录在联 村医生手册中相应病种的健康管理记录上，并进行网络直报（浙江省慢性病监测系统）。 四、质量控制和年度评估 质量控制：一个镇乡（街道）或社区中，随机抽查一个村，随机抽查上述四种慢性病患者各 10 名，登记 和核对管理情况，计算管理的符合率。 年度评估：对每个病人的病情、行为改变情况进行评估；以镇乡（街道）为单位按病种进行随访管理 工作评估,血压控制情况、血糖控制情况、规则服药情况、心脑血管急性事件发生情况、患者生存情况等 指标进行评估。 五、附件 （一）附表（另行印发） 1、 年度 社区居民健康档案建档情况汇总表（年报） 2、 年度 社区 35 岁及以上内科首诊病人测压情况汇总表（年报） 3 年度 社区主要慢性病患者随访管理效果评估汇总表（年报） 4、 年度 社区主要慢性病患者随访管理情况汇总表（年报） 5、 年度 季度 社区慢性病综合防治工作情况统计表（季报） （二）附件：社区慢性病人管理流程图