技术规范标准_外科常见诊疗技术操作规范

目 录 一、换药术 2 二、拆线 5 三、清创术 8 四、急救止血法 9 五、腹膜腔穿刺术 10 六、胃插管术 12 七、气管切开术 13 八、胃肠减压术 15 九、清创缝合术 16 十、胸腔闭式引流术 19 十一、骨牵引 22 十二、皮牵引 23 十三、石膏固定 24 十四、小夹板的制作和应用 25 十五、外固定架技术 28 十六、内固定技术 29 十七、关节穿刺及引流 31 十八、局部注射疗法 32 一、换药术 【适应症】 1.手术、创伤、烧烫伤、感染。 2.术后复查、引流管、造瘘口。 【术前准备】 1.换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.病人采取舒适的卧位或坐位，为保护隐私可用屏风遮挡。暴露创口，冬天应注意保暖。常规消毒皮肤，戴无菌手套。 2.用手取外层敷料固定物，使用消毒镊子揭去内层敷料，揭取方向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料，可用生理盐水或3%双氧水湿润后再揭下。 3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时，应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。 4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理。清洁伤口由内向外回字型消毒，污染伤口应由外向内消毒2遍，范围15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。 5. 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。 6.协助患者整理衣物。 7.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生。 【术后处理】 告知注意事项： 1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。 2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。 3.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 5.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。 【注意事项】 1. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。 2.在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按清洁污染感染隔离伤口依次进行，气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。 3.给不同的患者之间换药要进行手卫生，给感染伤口换药后，应认真洗手，然后方可给另一患者换药。 4.换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随便乱丢。 5. 伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨等，并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织及上皮。 附：缝合伤口的换药 1无引流的缝合伤口 多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。 (1)无菌缝合伤口：用l碘伏或70酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖46层无菌纱布。 (2)切口缝线反应：术后23天内，创口一般均有轻度水肿，针眼周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。 (3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。 (4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。 (5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。 2放置引流的缝合伤口 手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后2448小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。 二、拆线 【适应证】 1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部45日拆线；下腹部、会阴部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。 2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。 【禁忌证】 遇有下列情况，应延迟拆线: 1.新生儿及严重贫血、消瘦，营养不良者。 2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。 3.有剧烈咳嗽，哭闹，腹胀时，胸、腹部切口应延迟拆线。 【术前准备】 1.拆线前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话，做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况，还要准备凡士林纱布、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.取下切口上的敷料，用碘酊及酒精由切口向周围消毒皮肤2遍。 2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，紧贴皮肤用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（见图）。 3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。 图5-1 外科拆线 4.创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。 5.协助患者整理衣物。 6.分类处理医疗废物，污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘，按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒，不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 7.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶，按六步洗手法进行手卫生 【术后处理】 1.告知避免剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂。 2.3日后去除敷料，观察愈合情况决定是否继续换药。 【注意事项】 1. 在整个换药过程中，严格执行无菌技术操作和手卫生规范。 2. 换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内，包装是否完整，污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘，不得随意乱丢。 三、清创术 【适用范围】 临床上对污染伤口，而非清洁伤口，感染伤口时启动本规程。 【操作规程】 1、清洗去污。 2、用无菌纱布覆盖伤口。 3、剪去毛发，除去污垢油腻，清洗伤口周围皮肤。 4、无菌盐水冲洗伤口，取出表浅血凝块和异物。 5、清理伤口。 6、施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单，换手套、穿衣。 7、检查伤口、清除血凝块和异物。 8、切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮组织、肌肉等）。 9、处理深部伤口 10、用无菌盐水和双氧水反复冲洗。 11、缝合伤口 12、更换手术单，器械和手术者手套。 13、伤口内彻底止血。 14、按组织层次缝合创缘。 15、污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤。 四、急救止血法 【适用范围】 1、临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程。 2、对需要施行断肢（指）再植者不用止血带。 【操作规程】 1、手压法：用手指，手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少出血，压迫点应放在易于找到的动脉经路上，压向骨胳方能有效，例如：上肢指压肱动脉；下肢压迫股动脉。 2、加压包扎止血法：用于四肢临时性止血，用急救包或厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循环为度，四肢的动脉或静脉出血，大多数可以有效。 3、强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位，立即强屈肘关节或膝关节，可以控制出血，如现场距医院不远，可用绷布固定上述体位迅速后送。 4、填塞止血法：腹股沟和腋窝等部位出血，由于血管位置深在，加压包扎和止血带不便使用，适用填塞法止血，即用无菌纱布填塞伤口，外加包扎固定。 5、止血带法（充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮管、休克裤等）。 止血带缠扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为臂上1/3下肢为股中、下1/3交界处，但上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区，因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位。 止血带的压力：以阻断动脉血流为度，使用充气止血带时，在成年人上肢一般维持压力约300mmHg，下肢约500mmHg比较适宜。 上止血带维持时间：原则上应尽量缩短止血带的使用时间，以1小时为宜，气候寒冷肢体温度较低时，时间可以稍长。一般可以维持4-5小时，应注明上止血带的时间，后送或手术时应尽快地在2-3小时内到达目的地。 止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察，方可放松止血带。 五、腹膜腔穿刺术 【 适应证 】 1诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。 2大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3行人工气腹作为诊断和治疗手段。安庆市第一人民医院普外科方剑 4腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】 1严重肠胀气。 2妊娠。 3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】 1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。 2取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。 3穿刺点的选择： （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。 （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右11.5cm处。 （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。 5作诊断性抽液时，可用1718号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 六、胃插管术 【 适应证 】 1胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。 2钡剂检查或手术治疗前的准备。 3昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5胃液检查。 【 禁忌证 】 1严重的食道静脉曲张。 2腐蚀性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或贲门狭窄或梗阻。 5严重呼吸困难。 【 术前准备 】 1训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。 2器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。 4插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为4555cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3检查胃管是否在胃内： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。 （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。 （3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。 4证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。 七、气管切开术 【 适应证 】 1.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。 【 术前准备 】 1严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。 2器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。 【 操 作 】 1体位： （1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。 （2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。 2术野常规消毒。 32利多卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。 4切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。 5分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。 6确认气管： （1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。 （2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。 （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。 7切开气管，切开气管前，气管内注入1地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。 8插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。 9切口处理： （1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。 （2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。 （3）固定气管套管，系带打死结。 （4）皮肤切口中端缝合12针。 （5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。 10术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。 八、胃肠减压术 【 适应证 】 1急性胃扩张。 2胃、十二指肠穿孔。 3腹部较大型手术后。 4机械性及麻痹性肠梗阻。 【 术前准备 】 1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。 2备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。 3其它用具同“胃插管术”。 【 操 作 】 1病人取坐位或卧位。 2按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。 3将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。 九、清创缝合术 【 适应证 】 8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。 【 禁忌证 】 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。 【 术前准备 】 1全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄线片协助诊断。 3应用止痛和术前镇静药物。 4如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。 5注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。 【 麻 醉 】 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。 【 手术步骤 】 1清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 （1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 （2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2清理伤口： （1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。 （2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。 （3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。 （4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。 （5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。 （6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。 3修复伤口： （1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待47日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。 （2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。 （3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。 【 术中注意事项 】 1伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。 2彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。 3避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 【 术后处理 】 1根据全身情况输液或输血。 2合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。 4抬高患肢，促使血液回流。 5注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。 6一般应根据引流物情况，在术后2448小时拔除伤口引流条。 7伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。 8定时换药，按时拆线。 十、胸腔闭式引流术 【适应证】 1中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。 2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3.血胸（中等量以上）、乳糜胸。 4.急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘 5.开胸术后。 【禁忌证】 1凝血功能障碍或有出血倾向者。 2恶性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。 【操作方法及程序】 1术前准备（1）认真了解病史，根据X线胸片、等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。 （2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管； 引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。 （3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。 （4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 2麻醉与体位 （1）麻醉：12%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。 （2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第肋间腋中线附近；局限性积液须依据超和影像学资料定位。 3手术步骤 （1）沿肋间做23cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 （2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm 左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。 （3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。 （4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。 （5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长57cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段23cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。23周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。 【注意事项】 常见的并发症如下。 1.引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。 2.出血 多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。 3.胸腔感染多由于长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。 4.复张性肺水肿多发生于肺萎陷时间较长者， 十一、骨牵引 一、穿针原则 、术前征得患者同意，签手术知情同意书； 、熟悉穿针部位的血管神经走行。原则是在重要结构的一侧穿针，以避免损伤这些重要的结果。 、遵循无菌操作的技术进行皮肤准备。 、麻醉 以利多卡因局部浸润麻醉皮肤，但要告知病人完全将骨膜阻滞是困难的，在操作中可能会有疼痛。 、皮肤切口 穿针前，应用小尖刀片预先做一小切口，再行穿针，针眼处每日以酒精消毒，可减少针道的感染。 、尽量用手摇钻而不用动力钻，以避免高温高热造成骨坏死。 、穿刺针最好位于干骺端 避免损伤骺板，理想的穿刺针是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。 、不要破坏骨折血肿 以免人为将闭合骨折变为开放状态。 、不要穿入关节 否则会造成化脓性关节炎的发生。 、其它 如在穿刺过程中针不要弯曲；要选择合适的牵引弓；牵引的力线要与骨折的纵轴一致；要注意牵引重量，不要过牵；随时给予线检查。 二、常用部位骨牵引 、胫骨结节 胫骨结节向后一横指，在其平面下部，由外向内穿针。 、跟骨 外踝顶点下，再向后或内踝顶点下，由内向外穿针。 、股骨下端 髌骨上缘或内收肌结节上横指处，由内向外穿针。 、尺骨鹰嘴 由鹰嘴尖端向远端横指处，由内向外穿针。 、指骨 指骨远节基底远侧。 、颅骨 双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部划线的交点。 十二、皮牵引 一、牵引机制 将胶布和皮肤之间的摩擦力通过浅筋膜、深筋膜及肌间隔等传导到骨骼上。 二、牵引方法 胶布宽度为肢体最细周径的一半，上端在骨折部位，下端超过肢体远端。也有特制的泡沫塑料带牵引。 三、注意事项 、适用于儿童、老人或作为一种最初的、暂时的治疗手段； 、仔细检查牵引处皮肤，祛除污物； 、保护骨突起部位，避免胶布粘贴骨突起； 、最大牵引重量一般为，具体因人而异； 、抬高患肢，防止水肿； 、每天检查肢体长度，调整牵引力度。 五、常用皮牵引 、上肢皮牵引； 、下肢皮牵引。 十三、石膏固定 一、适应证 、用于骨折，脱位，韧带损伤和关节感染性疾病，用来缓解疼痛，促进愈合； 、用于稳定脊柱和下肢骨折，早期活动； 、用来稳定固定关节，改善功能，比如桡神经损伤引起的腕下垂等； 、矫正畸形。比如用于畸形足和关节挛缩的治疗； 、预防畸形，用于神经肌肉不平衡和脊柱侧凸患者。 二、原则 石膏固定的原则有二： 、三点固定原则 术者在肢体的两端用力塑形，第三个点则位于石膏定点的对侧。骨膜和其它软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧来增加石膏的稳定性。 、水压原则 如果一桶水放在一个坚硬的容器里，容器可克服水自身的重力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时，如果石膏强度足够的话，那么在复位固定后，利用水压原则，长度就不会丢失。 三、注意事项 、内置薄层衬垫，保护骨突起部位； 、水温适宜，以最佳； 、待气泡完全停止排逸再排水，手握石膏绷带两端向中间挤压，减少石膏丢失； 、石膏绷带贴着肢体向前推缠，边缠边抹，松紧适宜； 、10090方法：如果欲将关节固定于90屈曲位，则绑缠石膏时应屈曲100，塑形前将其恢复至90； 、石膏厚度根据石膏绷带质量和性能而定，应掌握厚薄适宜； 、石膏固定应包括邻近上下关节，避免过长或过短；如胫骨骨折后石膏固定，应包括踝关节； 、留出肢体末端观察血液循环； 、一般固定关节于功能位，个别骨折为了防止复位后再移位，需要将关节固定于非功能位，但在两周左右初步愈合后，需要及早改为功能位固定； 10、石膏固定完毕，需在石膏上注明骨折情况和固定日期； 11、交代患者注意事项，患肢抬高，锻炼未固定的关节、肌肉功能。如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常，及时就诊。 十四、小夹板的制作和应用 一、夹板 夹板是局部外固定的主要用具。应具备以下三种性能：塑性：夹板可弯曲成各种形状，一适应肢体各部外形，符合肢体的生理弧度。韧性：能有足够的支持力，承担得起肢体的重力，起到外固定的支架作用，不致弯曲、劈裂和折断。弹性：能适应肢体肌肉收缩和舒张所产生的肢体内部压力的变化。并由此通过夹板的弹性将力量作用于骨折端，发挥持续复位作用。 二、夹板的材料与制作 夹板的材料以就地取材为宜，凡具有以上三种性能者均可应用。在我处以地产柳木为材料。根据各部位骨折所用夹板的规格要求，制作出大小合适之夹板，抛光打圆塑形，内粘毡垫，外套步套，备用。 三、纸压垫 选用质地柔韧的毛头纸折叠而成。能维持一定体形，又有一定的支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激作用。常用的有以下种形状： 、平垫：适用于肢体平坦的部位，多用于骨干部。 、塔形垫：适用于关节凹陷处，如肘、踝关节。 、梯形垫：适用于肢体斜坡处，如肘后部、族踝部。 、高低垫：适用于锁骨或复位后固定不稳的桡、尺骨。 、抱骨垫：呈半月状，用于髌骨骨折。 、葫芦垫：适用于桡骨头脱位时。 、横垫：用于桡骨下端骨折。 、合骨垫：用于下尺桡关节分离时。 、分骨垫：用于前臂桡尺骨骨折等。 四、布带 宽.5，用双层白布或层绷带缝成，大腿用宽厚布带，上肢用窄薄布带。 五、应用 在手法复位骨折后，按下列步骤行夹板固定： 、外敷或贴消肿止痛膏药，再以绷带均匀缠绕患肢，切勿加压； 、放置纸垫：将选好的纸垫，准确地放在骨折的适当部位，正确运用各种类型的纸压垫，并按两点加压，三点加压，错对加压等方法作用于骨折端。 、安放夹板：按照各部位的具体要求，依次安放选好的夹板，由助手扶托固定。 、捆绑布带：夹板外缠绷带后以四条布带捆绑夹板。近侧端一道留在最后。捆绑时先将布带双折对齐，平均用力缠绕两周。检查布带的松紧度，要求布带在捆紧后能不费力地在夹板上下移动为宜。 六、固定后病人的护理： 搬送病人：夹板固定后要防止因肢体重量而致骨折移位。 抬高患肢，观察肢体血运：注意肢体颜色、温度、感觉及肿胀程度，如发现肢端肿胀，疼痛，温度下降，颜色发青，知觉麻木，伸屈活动障碍且伴发剧痛者应即使处理，否则，肢体有发生缺血性挛缩的危险。 调整布带：一般在复位四日内，患肢肿胀有加重趋势，应每日将布带放松一点，保持左右的正常移动度。以后肢体肿胀渐轻，布带会变松，应每日捆紧一点。两周后肿胀消退，夹板固定趋向平稳。 复位后不稳定的骨折，最初一周内应复查线片，如骨折有变位或纸压垫及夹板有移位，应即使调整。 两周后骨折处已有纤维连接，应每周门诊复查一次，直至骨折临床愈合。 及时指导病人进行功能活动，促进患肢功能恢复。 骨折临床愈合日期即为解除外固定日期。 十五、外固定架技术 一、定义 将骨折的远近两端用骨针或钉穿过，在皮肤外将穿过骨折两端的骨针固定在外固定架上，从而达到使骨折对位和固定的目的，即为外固定架技术。 二、作用 、能保持骨折端的良好对位； 、可牵开骨折两端以延长肢体； 、可利用加压技术，促进骨折愈合； 、可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。 三、适应证 、开放性骨折及开放性骨折病人的转送，方便伤口处理； 、治疗骨不连； 、肢体延长术； 、多段骨折； 、不稳定的粉碎骨折； 、关节融合术。 四、种类 、单边式半针外固定架； 、双边式骨外固定架； 、四边式骨外固定架； 、半环、全环与三角式骨外固定架。 五、使用方法 、熟悉解剖，避免损伤重要血管与神经； 、严格无菌操作，针口处应用酒精敷料包扎； 、慎选穿针的粗细及穿针部位，不能离骨折端太近或太远； 、穿针在局麻下进行，穿针时宜使用慢速钻进针； 、应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染； 、根据骨折情况，指导病人早期进行功能锻炼。 十六、内固定技术 内固定技术在骨科应用广泛，主要用于治疗各种四肢、骨盆及脊柱疾患的前后路内固定。 一、骨折常用内固定物的种类及适应症 、螺钉 种类：包括：普通螺钉；加压螺钉；生物可吸收螺钉。 适应症：常与接骨板联合应用，固定各种骨折、少数情况下，单独应用就能达到稳定骨折的目的，获得满意的效果，如内踝撕脱骨折、肱骨内髁骨折等。 、接骨板 种类：普通接骨板，种类较多，多为钴铬合金制成；加压接骨板。 适应症：根据骨折的部位、程度、形态等不同的情况，选择合适的接骨板进行固定。骨折线的两端应分别以枚螺钉固定，且应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。 、髓内针 种类：形与梅花髓内针；带锁髓内针；弹性髓内针；加压髓内针。 适应症：应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也适用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。 、不锈钢丝 主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折，行钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。 、骨圆针 选择各种粗细不同的骨圆针，用于治疗各种掌骨和指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片，粗的骨圆针可用于骨牵引。 二、脊柱内固定器械 、脊柱前路内固定器械及适应症： 种类：前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、人工椎体等。 适应症：适用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固定。 、脊柱后路内固定器械及适应症： 种类：种类繁多，主要有：椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、加压系统。 适应症：主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。 十七、关节穿刺及引流 一、定义 关节穿刺及引流是一项有创检查和治疗方法，在局麻下进行，需根据需要准备不同型号的穿刺针，套管针及注射器，在严格无菌操作下进行。 二、适应症 、四肢关节积液，积脓须行关节腔穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗； 、需行关节腔造影术以了解关节软骨或骨端的变化。 三、各关节穿刺部位及方法 、肩关节穿刺术 患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位，于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可以从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。 、肘关节穿刺术 肘关节屈曲，紧依桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针。也可在尺骨鹰嘴顶端与肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。 、腕关节穿刺术 经尺骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，也可在桡侧进行，但需避免损伤桡动脉。 、髋关节穿刺术 在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下，股动脉的外侧垂直进针，也可取下肢内旋位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。 、膝关节穿刺术 髌骨四周无重要的血管和神经，均可穿刺，标准穿刺点在髌骨外上方及髌骨内外侧下方，可通过此三点做穿刺及经套管针安置引流冲洗管。 、踝关节穿刺术 紧贴内外踝尖部，向内上方进针，经踝部与相邻的距骨之间刺入关节腔。 四、操作注意事项 、应边进针边回抽，如抽到新鲜血液，应退针少许，改换穿刺方向再进针； 、对抽出的关节液作肉眼观察，各种镜下及细菌培养检查； 、关节腔有明显积液者，应尽量抽尽积液，局部加压包扎，适当予以固定； 、关节腔内注射激素不应超过三次。 十八、局部注射疗法 即我们常用的局部封闭疗法，有消炎止痛作用。 一、适应症 、肩周炎； 、网球肘； 、腰横突肥大综合征； 、其他部位的筋膜炎； 、腱鞘炎； 、棘间韧带炎； 、各关节韧带的急慢性损伤。 二、使用药物的方法 醋酸强的松龙ml的利多卡因ml，严格无菌条件下局部注射，注射部位及进针深度非常重要，要准确的将药物注射到炎症部位。 三、注意事项 、注射当天局部避免洗浴； 、每一部位注射不应超过三次； 、严重糖尿病患者应严格控制适应症，以避免感染； 、注射局部皮肤有炎症时禁止注射； 、注射过程中避免损伤周围的血管神经。 我们总羡慕别人的幸福，却常常忽略自己生活中的美好。其实，幸福很平凡也很简单，它就藏在看似琐碎的生活中。幸福的人，并非拿到了世界上最好的东西，而是珍惜了生命中的点点滴滴，用感恩的心态看待生活，用乐观的态度闯过磨难。33