iga肾病临床表现及分型

IgA肾病,定义及病因 发病机制 临床表现及分型 诊断 治疗 预后,定义,IgA肾病(IgA nephropathy ，IgAN)是1968年由Berger首先描述的，故又名Berger病。 以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病,发病情况,1.本病多发生于儿童和青年。 2.不同地区的发病率差别很大，在全球范 围内可能是最常见的一类肾炎。在亚洲和太平洋地区发病率高达20-40% ，西欧地区为10-20%。 3.在我国其发病率约占原发性肾小球肾病的30左右。 差别原因：与环境、遗传、医疗普及水平及是否肾活检有关,病因： 还不十分清楚，与多种因素有关,1.多数学者认为本症是含有IgA的循环免疫复合物在肾内沉积而致病。复合物中的抗原可能与呼吸道或胃肠道黏膜处感染的病毒、细菌，或食物中的某些成分有关。 2.与IgA的产生与清除异常有关。 3.遗传：同一家族成员或HLA相同的同胞出现IgA肾病多发的现象。 4. 继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化、肠道疾病等。这些病因所致的属继发性IgAN,发生机制,IgAN的确切发病机理尚未完清楚，多种因素和发病有关。 目前的看法是IgAN属免疫复合物引起的肾小球疾病,抗原通过粘膜的能力 粘膜屏障缺陷 IgA结构缺陷 免疫调节功能异常 自身免疫异常 炎症细胞因子及炎症介质的作用 血液动力学的影响 遗传因素,粘膜屏障缺陷,分泌型IgA是参与粘膜局部免疫的主要抗体，在粘膜免疫中发挥抗感染和抗其他异物侵袭的局部防御作用。 当胃肠道粘膜免疫系统受损，或有过多抗原存在，就会造成粘膜屏障作用减弱，致抗原进入血液引起全身免疫反应,IgA结构缺陷,研究发现IgA肾病患者血清中IgA的绞链区存在糖基化缺陷，这种结构异常的IgA，不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与抗结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1 IC，进而沉积在肾小球系膜区。IgA肾病患者血循环中多聚IgA1或IgA1IC与系膜细胞有较高亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状,免疫调节功能,研究发现，IgAN患者产生IgA的淋巴细胞数增多，这些淋巴细胞能自发或受体外多克隆刺激后产生 IgA，主要是多聚体IgA。 IgA产生高度依赖T细胞，产生增加提示T细胞功能改变。 IgAN时T细胞功能改变表现为IgA特异性辅助T细胞增加以及抑制性T细胞减少，即CD4/CD8的比值增加，使B细胞合成IgA增多,自身免疫,自身抗体 ：在肾病病人血清中发现有针对肾脏系膜细胞胞浆大分子成分的抗体。还有针对基底膜、型胶原纤维层粘蛋白、Gliadin等成分的抗体。在部分病人血液中还发现IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体(IgA-ANCA)。IgA肾病接受同种肾移植后，在移植肾中重新出现IgA肾病病理改变者高达40%50%，这些均说明自身抗体在IgA肾病的发病中起重要作用。 细胞免疫：IgA特异性抑制T细胞活性的下降导致B淋巴细胞合成IgA的增加。T辅助细胞(Th)数在IgA肾病活动期也增高，因此活动期时Th/Ts增高,炎症细胞因子及炎症介质的作用,许多细胞因子参与了免疫系统的调节，包括淋巴因子、白介素(interleukin，IL)、肿瘤坏死因子、多肽生长因子，这些细胞因子对于行使正常的免疫功能起重要作用，在异常情况下也会导致细胞因子网络的失调，从而产生免疫损伤。在肾小球系膜细胞增生的过程中，细胞因子与炎症介质(补体成分MAC、IL-1、MCP-1、活性氧等)发挥着重要作用,血液动力学的影响,肾脏局部血液动力学因素亦可能对IgAN的发病起一定的作用。 系膜细胞上有血管紧张素的受体，同时特定的系膜细胞本身亦有分泌肾素的功能。 肾素-血管紧张素可使系膜细胞收缩、毛细血管滤过减少，使系膜细胞对大分子物质 (如IgA-IC)的摄取增加，导致IgA-IC在系膜区的沉积,遗传因素,已有家族成员先后患IgA肾病的报道，提示遗传因素在IgA肾病中有重要作用。IgA肾病相关的HLA抗原位点也报道不一，欧美以Bw35，日本和我国以DR4多见，也有报道我国北方汉族以DRWl2最多见，此外还有与B12、DR1以及IL-RN.2等位基因，ACED/D基因型相关的报道,IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤,粘膜免疫系统 pIgA1产生 IgA1对粘膜免疫反应,骨髓 pIgA1产生 pIgA1对系统免疫反应,循环 mIgA1 pIgA1 IgA类风湿因子 IgA 1 O-糖化异常,肾脏 pIgA1沉积 IgG/补体沉积,肝脏 清除IgA1受损,系膜细胞增殖,系膜基质扩张 硬化,临床表现,1.多见于年长儿童及青年。 2.IgA肾病可发生于任何年龄，20 30岁最常见，10岁以下及50岁以上者少见， 3.男性多于女性，男女比例在2 :1 。 4.起病前多常有上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎)的诱因，也有由腹泻、泌尿系感染等诱发,5.50以上的病人表现为肉眼血尿，3050病人仅出现镜下血尿，血尿通常持续数天，以后消失，但每隔数月复发。 6.可伴有轻度蛋白尿。 7.少数病人表现为急性肾炎综合征或肾病综合征。 并发症：部分病人发生肾功能不全，高血压, 低蛋白血症。少数表现为急进性肾炎,临床分型,肉眼血尿 无症状血尿和蛋白尿 肾病性蛋白尿和肾病综合征 急性肾衰竭 慢性肾衰竭,IgA肾病Lee氏分级,实验室检查,尿检 免疫学检查 肾活检（最重要,尿检,血尿：临床上约40%45%的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，35%40%的患者表现可为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。肉眼血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜下血尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作时重现肉眼血尿。 蛋白尿：为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量1g/24h，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征。 尿检若发现IL-6活性增加，且与系膜细胞增生及小管间质损伤程度呈正相关,免疫学检查,1.部分IgAN患者血清IgA增高。 2.部分病人血中可测到IgA-IC。 3.IgA特有的T-辅助细胞活性增高，而T-抑制细胞活性下降。 4.部分病人也测到有高分子量的IgA类风湿因子。 5.部分病人胶原、及层连蛋白抗体滴度增高，血中IgA-Fn复合物增高，同时伴有系膜Fn增加。 6.抗“O”升高：少数患者有抗“O”滴度升高,肾活检,光镜下： 主要累及肾小球，表现为肾小球系膜细胞及基质增生，随病情进展可累及肾小管及间质。 电镜下： 肾小球系膜细胞和基质增生，伴有团块状电子致密沉积物是IgAN的典型超微病理改变。 部分病例电子致密物沉积于系膜区的同时，尚有基底膜、上皮下及内皮下沉积。 部分病例可见足突融合。 病变严重者也可见基底膜增厚、系膜插入、基底膜溶解乃至断裂等改变,诊断,IgA肾病是一种免疫病理学诊断 , 其确诊只能依靠肾组织病理检查。 确诊条件有3： 肾组织免疫荧光学检查显示IgA为突出表现者； IgA沉着以肾小球系膜或副系膜区为主 ,少数可延及肾小球毛细血管壁； 必须除外能致成IgA系膜沉积的其他全身性疾病 ,如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及肝病等,疑诊,年长儿童反复发作性肉眼血尿, 并多有上呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病； 表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿或伴中等度蛋白尿时，也应怀疑IgA肾病，争取尽早肾活体组织检查。 以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血压伴肾功能不全为表现者, 也应考虑本病，确诊有赖肾活体组织检查。并注意除外能引起系膜IgA沉积的其他疾患,治疗,一、急性期的治疗： 上呼吸道感染病人：抗炎，避免肾毒药物， 新月体肾炎：肾上腺皮质激素 +细胞毒药物,慢性期治疗,1. 扁桃体摘除； 2. 单纯性血尿或轻度蛋白尿（1g/d）： 一般无需特殊治疗, 预后好,避免毒性药物。 3. 肾病综合征： 病理轻-肾上腺皮质激素+细胞毒药物， 病理重-疗效差，预后差， 4. 高血压、肾衰竭：ACEI 5. 饮食：深海鱼油,ACEI作用机制示图,肾小球内高压、高灌注、高滤过“三高” A 系膜增生 肾小球硬化肾衰 减缓肾小球硬化 阻断 ACEI RAS A 血管扩张 BP 出球小A扩张 球内压 尿pr 缓激肽分解 ACEI减轻“三高” 延缓肾功能衰竭,血浆置换（可以清除循环免疫复合物，对IgAN能迅速清除IgA-IC，尤适用于临床表现为急进性肾炎病例，可以用血浆置换加免疫抑制剂治疗） 透析及肾移植（IgAN慢性肾衰者有条件可做肾移植，但植入的健肾迅即发生系膜IgA沉积,常用IgAN治疗药物,中西医结合治疗,级病变采用中医辨证加雷公藤多甙治疗； 级病变采用中医辨证加雷公藤多甙及ACEI或AT1RA治疗；表现为肾病综合征者可配合激素治疗；表现为急进性肾炎者可配合甲基强的松龙及环磷酰胺冲击疗法； 肾衰患者给予低蛋白饮食、开同、碳酸氢钠、ACEI及中药益气血、行淤浊方。 治疗中均可同时加用潘生丁、复方丹参及川芎素或肝素抗凝,预后,1.许多病人肾功能可长期维持正常。 2.2550的病人病情缓慢进展，在20年内出现慢性肾功能衰竭。 3.发病年龄大、出现大量蛋白尿、高血压或肾活检时发现血管硬化或新月体形成者预后较差,预防,积极预防和控制感染：避免感冒、劳累； 与扁桃体炎有关且反复发作肉眼血尿患者，建议作扁桃体切除术； 在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的抗感染治疗； 对反复呼感者根据免疫紊乱情况可给予免疫调节剂，提高机体免疫力，减少感染机会，从而减少IgAN发作。 低抗原含量饮食：可疑的食物抗原有酪蛋白、卵蛋白、大豆、稻米蛋白等，可给予限蛋白、低抗原饮食，减少抗原进入体内