医疗机构变更诊疗科目申请表

附表 6批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制附表 6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资 本）诊疗科目床位（牙椅）备注：合计合计固定固定资金资金流动流动资金资金附表 6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表 6-3（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号： 核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号： 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注