医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院 质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量 提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全， 进一步明确以“病人安全”为导向，自从 2014年我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件 报告制度及工作流程以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应 312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不 良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总1. 1-12月上报例数：图1W1-2016年1J2月上报例数2.医疗安全不良事件科室分布：图 23.不良事件分类:护理不良事件,117, 38%Z蠶:切一不良事件分类药品不良反应护理不良事件戻疗不良事件器械设备事件图4 2016年与2015年各类不良事件对比医疗不良事件,2&8%4. 2016年与2015年不良事件对比，见图 41601401201008060402002015 - 20164.各类不良事件1-12月趋势，见图5Y药品反应 -医疗事件 r-护理事件 设备事件5.不良事件发生场所，见图6图&不良事件发生场所282病房急诊病区 卫生间肾透析中心手术室门诊科室电梯内病房楼外二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1.医疗不良事件分类:2.医疗不良事件分级:图8氏疗安全不良事件分级m级事件27%IV级事件，19, 73% W级事件in级事件3.医疗安全不良事件小结:医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于W级事件，占73%,主要是医嘱事件，川级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件 1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应 1例。（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类:图9-2016年度护理不良事件分类柏拉图2.护理不良事件分级图10 2016年度护珅不良事件分级II 级,5,4%口1级 II级 II级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图112016年与2015年护理不良事件对比30 Y27M2015年W 2016 T-4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %;坠床 /跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %;管路事件13例，比2015年减少9例, 降低40%;意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤 害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作 不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血 标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10W级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占 21%川级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%,是2017年进行质量控制的重点。U级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各 1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入 急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。（三）药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应 149 例，占全院不良事件的 48%。包括 54 种药物，其中以抗生 素居多，分别是氧氟沙星 10 例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒 巴坦 8 例，头孢曲松 8 例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素 8 例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔 7 例，表现为输液部位发红、疼痛、 恶心呕吐等；硝酸异山梨酯 16 例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦 7 例，表现为注射部位 疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液 5 例，表现为胸闷、气促、上腹部不适； 盐酸溴己新 4 例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二 丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、 坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。新的药品不良反应有 5 例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏 症状 1 例；注射兰索拉唑致高热、憋喘 1 例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀 2例；口服坎地沙 坦致面部肿胀、皮疹 1 例。严重药品不良反应 2 例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰 竭、心脏骤停，过敏性休克 1例；静脉注射 17 种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应 1例。另有药品不良事件 3 例，包括中药房、西药房各发错药 1例，护士发现后及时改正。发生 1 例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家 派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。（四）医疗器械设备不良事件本年度共上报 20 例，其中三类 14 例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液 4 例、静脉留置针针芯不能分离 2 例、输液泵在输液暂停时未报警 2 例、一体性鼻氧管漏气 2 例、避光输液器管道内有飞虫 1 例、一次性注射器内有头发 1例；二类 6 例，包括动脉接入止 血器过敏 2 例、一次性引流袋接头处漏液 2例、无菌阴道扩张器关节处断裂 1 例、氧气湿化瓶 连接不牢固 1 例。对医疗器械设备存在的质量问题， 均已通知供货商， 更换新产品， 并从国家药品不良反应 监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报， 及时送泰安医疗器械维修站检修。 一例输液器管道 内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。三、总结分析从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安 全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法， 严格控制用药安全。 医生发现药品不良反应报告及时； 护理人员上报的不良事件整体质量较高， 书写工整，内容项目齐全， 事件原因及事件处理情况分析准确， 处理得当，事件等级定性准确； 医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处 理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：（一）图 1、2所见， 2016年度共上报不良事件 312 件，按核定床位 580 张计算，符合 二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告， 比 2014年的 24个科室下降 29%，与 2015年报告科室相同， 科室报告数量最多的 45 例，最少 的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。未上报不良事件的科室，考虑原因为：（1）部分科室医疗人员对医疗安全 （不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的 报告制度落实不严格。（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形 象，会受到处罚，担心会引起纠纷。（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位， 科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。（二）图 3、图 4、图 5所见，在 312例不良事件中，药品反应及不良事件 149例，占全 院 48%，比 2015 年减少 7 例，上半年上报 40%，下半年上报 60%，呈逐渐上升趋势；护理不 良事件共上报 117 例，与 2015 年持平，占 37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上 报 26 例，占 8.3%；医疗器械设备不良事件 20 例，占 6.3%，二者上报例数持续走低。（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中 ，医生报告 7 例，占 27%，其余 19 例由护 理人员报告，占 73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报 143例，护理人员上报 3例；护 理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报 100%，无医技、后勤科室人员上报，不 符合常理，希望引起各科室领导重视。（四）图 6 所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占 90%，其次是急诊病区、卫生 间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。（五）本年度上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不 良事件评价及持续改进。 药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局， 并 及时送检维修。四、针对以上存在问题，制定整改措施：1加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌 握不良事件的相关知识， 上报流程， 提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。 根 据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破” 。2树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的 各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。3加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权 利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务， 有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。4严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗 行为有制度有规程。5科室加强对新上岗人员的培训， 重点加强对本科疾病的常规培训， 定期组织培训学习， 不定时抽查对相关知识的掌握， 科室对未掌握标准、 规范及操作流程的医护人员不要急于排班， 加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原 则，不滥用抗生素， 用药过程中注意观察患者的药物反应， 对于科室不常用的特殊药物应阅读 说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。7加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术 操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗 设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。8医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病 人应用安全约束带防止坠床， 对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态， 防止因医护人员 疏忽大意而发生意外。9认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前 与患方充分沟通， 告知手术并发症及预防措施， 尽可能减少非计划再手术发生机率。 严格执行 无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。10护士长加强安全管理， 每月召开安全会议， 提高护理人员对病人安全管理重要性的认 识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/ 坠床事件发生，降低护理风险的发生11. 随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下， 为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度， 增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。12. 加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、 维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原 因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能 使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位 员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、 报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作 流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本年度上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事 件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息， 增加对错误的系统识别能力、风险防御能 力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。2016年2月16日