《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2020）》要点汇总

本word文档 可编辑 可修改90.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2020）要点对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。近年药物洗脱支架(DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX评分(，B)和SYNTAX评分(a，B)评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(FFR)0.8的病变进行干预(表2，表3)。SCAD血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果(，A)，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(，A)。采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。具体推荐见表4。对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。三、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90min(，A)。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院(，B)。根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120min(b，B)。如预计FMC至PCI的时间延迟120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗(，A)。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在324h(a，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2020年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。然而，2013至2020年4项随机对照研究(PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3PRIMULTI和PRAGUE-13试验)及2020年最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。PCI术中操作一、介入治疗入径股动脉径路是PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者痛苦少)，应作为首选推荐(，A)。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。二、术中辅助诊断及治疗技术1血管内超声(IVUS)：IVUS通常用于造影结果不明确、或者不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。2FFR：FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。3光学相干断层成像(OCT)：三、支架选择对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者(，A)，STEMI直接PCI患者(，A)，冠心病合并糖尿病患者(，A)，冠心病合并慢性肾脏疾病(CKD)患者(，B)。对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变(a，B)、静脉桥血管病变(，A)及支架内再狭窄病变(，A)。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)(a，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(，B)。四、药物洗脱球囊药物洗脱球囊通过扩张时球囊表面的药物与血管壁短暂接触，将抗再狭窄的药物释放于病变局部，从而达到治疗的目的。推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(，A)。五、血栓抽吸装置对STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(，A)。在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(b，C)。六、冠状动脉斑块旋磨术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的(a，C)，可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术(，A)。七、主动脉内球囊反搏(IABP)及左心室辅助装置对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持(a，B)。急性冠状动脉综合征(ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(a，C)。在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。PCI主要并发症防治措施一、急性冠状动脉闭塞二、无复流三、冠状动脉穿孔四、支架血栓形成五、支架脱载六、出血七、血管并发症八、对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)PCI围术期抗栓治疗一、抗血小板治疗目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点，其良好的疗效及安全性已在中国人群中得到证实。二、抗凝治疗PCI术中均应抗凝治疗。目前国内常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝癸钠。三、特殊人群的抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理一、康复治疗康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(a，A)。同时，应注意合理的膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入。超重和肥胖者在612个月内减重5%10%，使体重指数25kg/m2；腰围控制在男性90cm、女性85cm。彻底戒烟，并避免被动吸烟；严格控制酒精摄入(男性20g/d，非孕期女性10g/d)。另外，有研究显示，冠心病患者PCI后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关，其中抑郁是独立的预测因素。因此，需调整患者PCI术后的心理状态。二、调脂治疗1术前他汀预处理：对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8mmol/L。不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。2长期调脂治疗：对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8mmol/L(，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(，B)。三、冠心病合并高血压进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压140/90mmHg(a，A)。ACS患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不能耐受者可用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)代替和受体阻滞剂。受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用受体阻滞剂和ACEI/ARB。对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选受体阻滞剂和钙拮抗剂(，A)。四、冠心病合并糖尿病积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(，A)。五、冠心病合并心力衰竭建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF40%的患者尽早服用ACEI(，A)；如不能耐受ACEI，选用ARB(，A)。所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用受体阻滞剂，至最大可耐受剂量(，A)，并长期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。症状持续(NYHA心功能级)且LVEF35%的患者，可在服用ACEI/ARB及受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂(I，A)。窦性心律、心率70次/min且LVEF35%的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险；如患者症状持续(NYHA级)，可在服用建议剂量的受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定(a，B)。六、ACS后心功能正常ACS患者，PCI后服用受体阻滞剂持续至少3年(，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率。七、PCI术后随访对某些特定患者(从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像(a，C)。PCI术后2年的患者应常规行负荷试验(b，C)，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(，C)。高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症状，术后312个月复查冠状动脉造影(b，C)。