微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的临床应用

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的临床应用尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一，影响大约占全世界总人口12%的人群。它可导致肾小管病变、基质产生、肾钙斑形成以及泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变等。近30多年来，我国上尿路肾、输尿管结石的发病率明显上升。尿石症发病有其地方性，在我国多见于长江以南。江西省即是尿路结石高发省份，特别是上尿路结石尤多，其中有相当局部传统上需行手术治疗。随着现代科学的进步，医疗器械的开展，在上尿路结石的外科治疗上已取得突破性进展。体外冲击波碎石ESWL和腔道技术URL、MPCNL以及腹腔镜技术等现代治疗手段在尿石症治疗中的应用，构成了尿路结石的现代治疗，彻底改变了开放手术取石的传统。我院自2000年开展MPCNL在上尿路结石现代治疗的应用，至今已完成手术1311例，收到满意的效果。现结合复习相关文献，就该技术的临床应用，作一简要的报告，并就我们在实际工作中开展的一些新技术进行探讨。一、历史与概况经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成局部，与体外冲击波碎石术、输尿管镜术、腹腔镜技术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变和逐渐取代了传统开放手术的治疗方式，而微创经皮肾镜取石术是该技术开展和完善的结果。经皮肾镜手术的历史可追溯到二十世纪四十年代，1941年Rupol和Brown曾利用内窥镜从手术肾造瘘口取出开放手术后残留的结石；1955年Goodwin最先提出了经皮肾穿刺造瘘的方法，成功地解除梗阻性肾积液，提出了经皮肾穿刺造瘘的方法；1976年Fernstrom和Johannson从经皮肾穿刺建立的皮肾通道取石套石成功；1981年Wickham和Kollett将该技术命名为“经皮肾镜取石术。这使得摒弃传统大切口，通过一个小通道将肾内结石取出成为可能。二十世纪八十年代后，随着放射、超声技术和CT等技术在临床的广泛开展，腔内设备不断改进，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提高，临床经验的不断积累，治疗成功率不断提高，合并症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术难处理的全鹿角状肾石、手术后残留结石、肾与输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂的情况，都可以通过经皮肾镜等腔内技术处理。从单纯解除上尿路梗阻的经皮肾造瘘术Percutaneous nephrostomy，PCN已开展到全面应用于上尿路结石为主的多种疾病的临床诊断和治疗。 “在未来的10年，经皮肾手术将继续得到扩大应用。解决梗阻或感染，经皮肾造瘘仍是最简单有效的方法。就摘除手术，如经皮肾取较大结石，将继续应用，甚至有扩大的趋势，因为越来越多的泌尿医师赞成PCNL术治疗肾盂结石或肾下盏结石。 经皮肾穿刺造瘘PCN是经皮肾镜术的根底，也是腔内泌尿外科根本技术之一。应用穿刺针成功穿刺进入肾脏集尿系统内，经过扩张建立经皮肾通道，是PCNL手术成功的保证。1955年Goodwin的无X光定位盲穿PCN技术问世，1965年Bartley的seldinger法X光透视定位PCN，1976年Pederson的超声引导下PCN，1981年Pfister等的Trocar- needle技术和Segal等的Catheter-needle 技术，1983年Hunter, Lawson逆行径路穿刺方法及1983年Claymen的气囊一步扩张方法，使这项技术越来越准确和平安。但经皮肾造瘘和经皮肾镜术本身有一定的侵入性，手术器械和操作过程较繁琐，需要扩张通道较大易损伤致肾出血，尤其是肾脏积水不明显者，往往需要二期手术取石，粗大的肾镜镜身无法抵达输尿管上段等，都影响了该项技术的临床推广应用。1992年吴开俊、李逊等提出经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术；1998年后提出了“多通道经皮肾穿刺取石术，并逐渐开展了一期取石术。2001年Lahme、Bichler等也提出扩张经皮肾通道在F14 F16进行经皮肾镜取石，命名为“Minimally invasive Percutaneous NephrolithotomyMPCNL。大量实践证明其方法较开放手术和传统PCNL更为优越。目前，PCNL在我国得到了较好的应用，除一些大中型综合性医院外，一些县级医院也在逐步开展。近年来，每次国内的大型泌尿外科学术会议上，都有不少关于PCNL应用的报告；有的单位还积累了大宗的病例资料。二、MPCNL有关解剖进行经皮肾镜手术，必须对肾脏解剖充分了解。熟悉肾脏的立体结构及相邻器官解剖，是进行经皮肾穿刺、扩张、建立经皮肾通道的重要保证，将使经皮肾手术较易成功和减少并发症。由于肾门位于腰大肌前，肾内侧被推向前旋转，在人体的冠状切面上肾脏向后成300500。经皮入路是通过腹膜后，从外后侧斜向中上前方，在肾的外后侧进入收集系统。除肾上下盏是单个外，其余小盏位置大致分为前后两排。根据Reinke和Hodson的研究报告，肾盏的排列分为两种类型，一种为多见和典型的Brdel型肾，后排肾盏结构拉长，向外与肾冠状切面成20角，前排肾盏较短，与肾冠状切面成70角。在IVU中所见位于外侧的是前排小盏，内侧为后排小盏。另一种少见的肾盏排列为Hodson型，其前后盏排列与Brodel型肾相反。前后肾盏不直接相对，经皮穿刺前排肾盏不易进入后排肾盏。肾动脉分为前后枝，前枝于肾盂前又分为上、中、下叶间动脉，顶枝直接由前枝分出或来自上叶间动脉；肾盂后侧仅有后枝，入肾窦后走向上极肾盏漏斗部，然后在后排肾盏漏斗部前方向下走行。前后两枝间无吻合，于肾外侧缘后12cm处成一“无血管区，即Brdel氏切线位置。因此，以往认为穿刺最好选择在经肾脏外侧缘后该处穿入后排肾盏，以下后组肾盏最为平安。区别肾前后组肾盏时可作IVU、CT片比照，亦可在手术前逆行插管，术中俯卧位沿导管注入空气和造影剂来判断，有空气为后组肾盏，造影剂为前组肾盏。但术前要弄清楚是何类型肾盏结构不易，也难以明确判断所谓的“无血管区，术中避开血管非常困难，而肾内无叶间静脉，后部血液直接在各小盏颈部进入前静脉，此处静脉丰富和脆弱，很易受伤。还要清楚肾脏后侧面与邻近组织的关系。特别是结肠与肾外侧缘有时很接近，高瘦者双侧结肠都可能覆盖肾外侧缘和Brdel氏无血管区，尤其应加以注意。适宜的穿刺途径和尽可能小的穿刺通道是防止肾创伤出血、减少并发症的明智选择。三、常用器械包括超声或X线设备、微创肾镜或普通输尿管硬镜，穿刺扩张设备，碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。1. 穿刺针：由针鞘和针芯两部份组成，规格18G。针鞘可插入0.0250.035英寸的导丝。2. 导丝：可选用0.035英寸、0.028英寸或0.025英寸的斑马导丝，扩张过程中不易打折扭曲，利于引导穿刺和扩张，适合MPCNL操作。3. 扩张器：以筋膜扩张器Fascial dilators较实用，由不透X线聚乙烯制成，从6F- 18 F，以2F递增。10F以上配有Peel-away可剥薄鞘。4. 用输尿管镜代替肾镜，常用8/9.8F输尿管纤维硬镜，镜体有一定的弹性，稍弯曲不会改变视野形状，从14F口径以上的Peelaway薄鞘通道，很易进入肾盂和狭窄的盏颈及输尿管上段，可较大范围地进行腔内观察和碎石、取石。长、短镜均可，但选用短镜更为轻巧、灵便。 5. 碎石器和取石钳：通常采用气压弹道碎石机或钬激光等腔内碎石器进行碎石。用3-5F鳄嘴取石钳钳取较大的碎石。气压弹道碎石碎石效率高、价廉、耐用、不产热，对输尿管壁损伤小、容易操作、不易损坏内窥镜，可以满足MPCNL手术的需要，但碎石颗粒较大，常需用取石钳反复钳取碎石屑，且在处理复杂结石时易造成收集系统穿孔。激光碎石有钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光器和钬钇铝石榴石(Ho:YAG)激光器被用于体内激光碎石术。有数种光纤都可用于两种激光器，550m的光纤主要用于硬镜，220m的光纤用于软镜。Nd：YAG激光器不能粉碎胱氨酸结石；Ho：YAG(波长2100 nm)激光能够粉碎各种化学成分的结石。其组织穿透深度不超过0.5mm，极大的减少了多余的热损伤，少有收集系统穿孔的发生。和气压弹道碎石一样，激光探头必须与结石外表相接触。钬激光碎石所形成颗粒比PL、EHL、EKL和染料激光碎石所形成的颗粒小，容易排净；碎石时推动力不大，不易使结石移位；对并发有肉芽或息肉结石，可汽化去除这些病变以利于碎石与排石；没有证据显示会增加狭窄的发生率。疗效高于其他腔内碎石方法，是平安高效的体内碎石器。6. 灌注泵有国产和进口机型，灌注液冲洗可使腔内视野清晰，并可冲洗出细小的碎石，加快取石速度。7. 电视监视装置由摄象头、视频转换装置、光源、电视监视器组成，利于操作和教学。8. 带荧光屏C臂 X光机或B超机。技术熟练，能开展直接穿刺法MPCNL时，可无需该设备。 四、手术适应证与禁忌证 手术适应证：“但凡不能期待自然排石的上尿路结石，几乎都可以考虑作为MPCNL手术适应证。具体有如下情况： 1. 肾结石。包括：单发和多发性结石、铸形结石巨大鹿角状结石以及有病症的肾小盏结石或憩室内结石。“肾结石大于3cm，单用ESWL不易成功。当结石外表积大于500mm2，不管有无肾积水，PCNL为首选。 结石的大小可以用不同的方法表示。在文献中，以结石的最大直径表示其大小是最常用的方法。比方，以在平片上测得的结石长度表示。对于大多数结石来说，当知道了结石的长L和宽W，可以估计结石外表积SA： SA=LW0.25结石外表积也可以通过计算机系统和CT扫描获得。借助于外表积，结石体积也可以通过下面的公式计算出来：结石体积=0.6SA1.27Turna等2007年指出，随着PCNL治疗结石外表积的增加，总取尽率降低；而并发症出现率、二期处理率、平均手术时间、多通道建立数增加。至于结石形态而言，复杂性结石的肾盏局部比例增加时，取尽率降低，手术时间增加。2. 开放手术残留和复发肾结石；3. 体外冲击波无法粉碎的结石如胱氨酸结石和一水草酸钙结石和ESWL术后残留结石，ESWL后严重石街结合URL处理；4. 输尿管上段L4以上梗阻较重的结石或结石长径 1.5cm；5. 输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲，ESWL无效或逆行输尿管镜手术失败；6. 输尿管中下段结石行URL治疗结石移位至输尿管上段或肾内；7. 各种梗阻性或不明原因的肾积水；8. 手术后上尿路梗阻，感染积脓；9. 肾结石合并UPJ狭窄；10. 孤立肾合并结石梗阻；11. 移植肾合并结石梗阻；12. 马蹄肾并结石梗阻；13. 多囊肾并结石梗阻；14. 髓质海绵肾并结石梗阻；15. 合并感染肾结石，在控制糖尿根底上。16. 小儿肾结石、输尿管上段结石。手术禁忌证：1. 全身出血性疾病；必须在纠正凝血功能异常才可手术。2. 结石合并同侧肾肿瘤；3. 脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者；4. 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者；5. 未纠正的重度糖尿病和高血压者；6. 未纠正的急性尿路感染；7. 极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者；8. 服用阿司匹林等药物者，需停药3-4周才可以进行手术。随着腔内多种医疗器械和设备的更新和开展，临床手术经验不断丰富；亦由于MPCNL经皮肾通道细小，对肾脏创伤小，操作易掌握，根本上减少了术中大出血的危险，因此，手术适应证不断扩大，较传统PCNL适应证更广泛，正逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。对于孤立肾结石患者，开展早期必须慎重；技术熟练、积累较丰富的经验后，MPCNL显现出显著优势。五、术前准备充分的术前准备是手术成功的保证。需要了解病人全身情况，结石位置、大小、形状和数目；肾积水和肾功能情况，是否合并尿路感染。还要详细向病人及家属说明手术治疗的有关考前须知。1. 常规准备与开放手术大致相同。需检查血、尿常规，肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。MPCNL手术创伤小，出血少，一般不需输血，但对体质弱、贫血病人，术前应予纠正；复杂性上尿路结石术前常规备血。2. 控制尿路感染：假设尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗。即使尿培养阴性，手术日也应预防性使用抗生素。3. X线检查：腹部平片，静脉尿路造影IVU，了解双肾功能、肾收集系统结构形态和结石关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和皮肾通道的设计和选择。4. B超检查，了解肾积水和结石情况。最好能测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石，经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据。5. 推荐术前常规行肾脏CT平扫。有条件者还可进行CT三维重建帮助定位。 六、手术的分类 MPCNL可以采用两种方式完成，即一期手术和分期手术完成。现常规行一期手术。 1. 一期手术：将经皮穿刺、皮肾通道建立和扩张、碎石取石等步骤一期完成。优点是住院时间短，治疗费用较低廉。缺点是因新鲜创道易出血，视野较差，操作有一定的难度。2. 分期手术：皮肾通道建立一定时间后再行分期手术碎石取石。通常在一周后进行。优点是视野清晰，操作方便。缺点是住院时间长，恢复较慢，费用较高。即刻二期手术：皮肾通道建立次日再行碎石取石手术。七、手术方法1. 麻醉的选择：通常采用连续硬膜外麻醉；全麻少用，对不能合作的小儿应选用。简单的上尿路结石并有明显肾积水，或行二次镜检时可以在局麻+静脉镇痛下进行手术。2. 手术过程：MPCNL常规一期手术取石，主要步骤简化为：1、穿刺；2、建立并扩张皮肾通道，留置相应的可剥鞘；3、在通道内进行微创肾镜碎石取石术。患者先取截石位，经尿道置入WOLF 8.09.8F输尿管镜，合并膀胱结石和输尿管下段结石者行URL治疗，将结石粉碎至3mm以下，较大碎石块可用取石钳取出。继上推输尿管镜进入输尿管上段，遇嵌顿性输尿管上段结石先行气压弹道或钬激光碎石，将结石碎松动后推入肾内。经输尿管镜留置5F输尿管导管。留置导尿。再取头高足低俯卧位，肾区腹部下垫枕。C臂X线监视或B超引导下相当局部患者无须X线或B超定位，常规于12肋下或11肋间腋后线交点作穿刺。同时经留置的输尿管导管逆行注入造影剂或注入生理盐水造成“人工肾积水协助定位穿刺。用18G穿刺针向结石及所在盏或肾中盏穿刺，成功后拔出针芯常有尿液滴出。通过穿刺针鞘引入 0.032英寸斑马导丝，用小尖刀沿针鞘刺开皮肤和筋膜，退出针鞘。将筋膜扩张器套在导丝上，由8F18F逐渐扩大，向肾作皮肾通道扩张，最后18F扩张器连同相应Peelaway套鞘推入肾收集系统内。退出扩张器，置入输尿管镜观察肾盏、肾盂和结石情况。再经镜重新置入 0.035英寸或0.025英寸斑马导丝，尽可能插至输尿管腔内或多在肾内盘曲作平安导引，退镜后连同套鞘妥善固定，将原留置的导丝拔除。随即在加压注水条件或 MCC窥镜灌注泵帮助下，经输尿管镜置入碎石探杆或钬激光光纤，将结石击碎后冲出或取出。大局部患者将留置的输尿管导管拔除，经套鞘从肾盂顺行插入双J管至膀胱；局部患者保存输尿管导管不置双J管。需留置肾造瘘管者，经套鞘置入16F/18F造瘘管至肾收集系统内，拔除套鞘，固定造瘘管并接引流袋；无需留置肾造瘘管者，拔除套鞘后穿刺孔缝合一针4#丝线，或仅用创可贴绷紧即可。即刻二期手术者，皮肾通道建立第2天行碎石取石术。八、我们的临床经验1. 临床资料： 本组1311例1461侧。男746例，女565例。年龄1.689岁1.615岁41例。左侧731例，右侧580例。肾铸形、多发性、下盏结石642例，其中双肾结石70例；输尿管上段结石并肾积水441例，其中双侧输尿管上段结石49例；输尿管中下段结石17例均在行URL治疗时移位至肾内。单侧肾结石合并同侧输尿管上段结石180例，双肾结石并双侧输尿管上段结石31例。结石最小为1.0 cm0.8cm，最大为4.5cm 6.8cm，平均2.0cm3.0cm。59例肾结石曾行ESWL治疗无效，47例输尿管结石曾行经输尿管镜碎石术(URL)治疗。99例有开放取石史。孤立肾结石27例。马蹄肾结石3例。肾旋转不良并肾结石5例；多囊肾合并肾结石2例；髓质海绵肾结石1例。67例伴有不同程度的肾功能不全，合并急性肾后性肾功能衰竭 (ARF)28例。所有患者均排除全身性出血性疾病。术前常规行 KUB、IVU检查；患肾不显影或肾功能不全者行超声及同位素肾扫描。复杂性结石常规行肾脏CT平扫。合并膀胱结石23例，输尿管下段结石33例，均在手术时行URL治疗。合并高血压或冠心病52例，糖尿病48例，均行药物治疗，作好术前准备。合并ARF患者术前先行血液透析治疗，情况改善后再行手术。2. 结果：1311例均在皮肾通道建立并扩张成功后即行一期取石术。平均单侧手术时间70min。89例发生大出血，分别输血2001000ml。1222例估计术中出血量约 15ml200ml，平均80ml，未输血。9例术后继发出血，经治疗后痊愈。术毕留置肾造瘘管1210例，平均术后住院时间为9d；未留置肾造瘘管101例，平均术后住院时间5.5d。本组结石总取净率为89%。892例患者获随访175个月，其中7例肾结石复发，5例成功行ESWL治疗；2例再次行MPCNL取除结石。 九、MPCNL的优点 1. 防止了开放手术，较传统开放手术极大地减轻损伤，降低了手术风险性；和传统的 PCNL相比更为“微创，缩小了穿刺扩张通道，使损伤和出血的可能性进一步减小，明显减少了围手术期出血、疼痛及肾实质瘢痕，恢复更快，缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担。2. 手术适应证进一步扩大。除肾铸形、巨大、多发性结石，肾盂或肾盏憩室内结石外，输尿管上段嵌顿性结石、其它治疗失败的上尿路结石，如ESWL后残留石或未被粉碎者，URL治疗未果者，也成为该治疗的指征。而小肾、非积水肾结石，小儿上尿路结石，局部移植肾结石和马蹄肾结石、多囊肾结石、髓质海绵肾结石，一些屡次开放手术后复发性肾结石，孤立肾结石也能经此方法得到平安、有效的治疗。 3. 结石去除率高。本组结石去除率达90.5%。 4. 调整了患者手术体位，使患者和术者都能在较为舒适的体位下手术。 5. 手术器械的配置更为简单、实用、经济。十、技术探讨一完成经皮肾微造瘘是手术成功关键，建立并扩张皮肾通道至关重要。1. 穿刺点的选择：常选在12肋下或11肋间12肋上缘腋后线交界处。但应根据结石所在位置选择不同径路，如12肋下肩胛线处。经12肋下缘穿刺较难抵达肾上盏，尤其是肥胖患者，而经11肋间腋后线向脊柱垂直穿刺，或经12肋下斜向上较易穿中肾中盏，利于处理肾各盏和输尿管结石，最为实用。穿刺前常规行输尿管镜检，直视下留置输尿管导管，既有利发现术前未明确的上尿路病变本组发现输尿管癌、肾盂癌4例，又利于经导管注水造成一过性的“人工肾积水，使肾盂肾盏扩张利于穿刺成功，提高皮肾通道建立的成功率，同时还可阻止术中碎石掉入输尿管。2. 准确建立通道依赖于较好的定位方式。目前常用的有B超或X线引导法、直接穿刺法、食指引导法等四种方法穿刺建立皮肾通道。这些方法各有其优缺点和适应证。1X线或B超引导法 C臂X线机引导下穿刺是目前国内外较常用的定位穿刺方法，透视下对准结石穿刺，出水即表示针尖已进入肾集尿系统。如有疑问，可经穿刺针注入少量造影剂，如能使集合系统显影，也表示已进入集合系统。其具有定位准确、成像清晰、能监视术中剩余结石的优点。而B超引导下穿刺，那么先超声检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂，然后在肾脏的纵切面或横切面，通过穿刺架，沿超声穿刺引导线，将穿刺针穿刺结石所在的积水小盏或直接穿刺至结石的外表。相对来说，B超定位可提供肾集合系统各组肾盏、肾结石的三维立体信息，能反映肾实质的厚度，穿刺路径的结构，穿刺针的角度、方向及深度，穿刺成功率高，并发症少。需要指出的是，超声引导与x线透视并不冲突，有条件的两者可以联合应用。2直接穿刺法 早在1955年，Goodwin就提出无X线定位盲穿PCN技术，此法适合于有中重度肾积水者。Chien等于2002年报道一组26例患者连续行“盲穿法blind percutaneous renal access建立皮肾通道手术病例，除了一例最后通过超声引导外其余均通过“盲穿法建立了皮肾通道，平均每例进入收集系统的经皮穿刺次数为2.5次，穿刺成功率98%，与超声引导法相近。McDougall等也在著名的泌尿外科专著?Campbells Urology?中描述了用22号穿刺针指向第一腰椎横突垂直穿刺的“盲穿法经皮肾穿刺。Karami等也在2006年报道了应用“盲穿法不置肾造瘘管的经皮肾镜取石术治疗35例1cm的嵌顿性输尿管上段结石，35例患者均采用盲穿法成功建立皮肾通道。报道中“腰三角凹陷处是很有效的经皮肾穿刺通道的标志，解剖位置即12肋与脊柱旁肌肉交界处。取穿刺针经此凹陷向头侧与皮肤成3045角穿刺，至12肋下45cm。拔出针芯，当见尿液流出，证实进入收集系统。直接穿刺建立经皮肾通道不需要特殊设备，比较适用于有较多肾积水的患者，但对初学者其成功率较低，要求对肾脏的解剖位置有一立体的准确的印象。我们早期MPCNL均在C臂X线机引导下穿刺，完成90余例的学习曲线后，逐渐开展了直接穿刺法MPCNL，积累了一定的经验，至今，施行的MPCNL大多数应用直接穿刺法完成。我们认为所谓直接穿刺法，并非无的放矢的“盲穿。为提高成功率，影象学检查的完善和参照是非常重要的。术前常规模拟手术体位行KUB、IVU、B超检查，复杂病例常规肾脏CT检查，术前行清洁灌肠；穿刺时对照影象学检查资料，选择穿刺点和穿刺方向。但应注意的是，俯卧位时，由于腹部支撑物的影响，肾脏通常是上移的，Preminger等曾报道平均上移达2.2cm。我们体会直接穿法经皮肾穿刺技术是获得皮肾通道平安、有效的方法，可使手术时医护人员和患者免遭X线的放射损害，也防止了B超引导的烦琐操作，简化了手术过程，对MPCNL的临床推广有积极意义。但术者应经过系统化培训，完成一定数量的X线或B超引导下的MPCNL学习曲线。3假设不成功，还可采用我们自行设计的“肾筋膜内穿刺扩张法：即在原选择的穿刺部位，作一约0.8cm的小切口，用血管钳撑开肌层及腰背筋膜，对照KUB、IVU和CT检查资料选择插入方向和深度，置入外带可剥鞘的18F筋膜扩张器，直至有触及肾脏感。退出扩张器，保存外鞘，鞘内置入输尿管镜，在小水流状态下，直接用镜端在肾筋膜内游离肾周脂肪，直至窥见红润的肾脏外表。调整到肾脏后外侧中部后，将可剥鞘抵紧肾脏，伸入穿刺针，镜下在鞘内进行肾脏穿刺，进一步扩张皮肾通道。此法对有屡次体外冲击波碎石史或有肾开放取石史者应慎重选用。 4假设仍不成功，还可采用“食指引导穿刺法，通常为穿刺不成功准备行开放手术前的最后一次尝试：即先于腋后线12肋缘下作直径为23cm平行12肋小切口，用钳撑开肌层及腰背筋膜，左手食指伸入切口内分开肾周，触摸到肾脏，穿刺从切口周围也可紧贴食指外表进针，通过左手食指将穿刺针引入肾脏的后外侧(偏肾下极)，穿刺见到有水流出即可。小切口手指引导穿刺具有穿刺成功率高、定位确切的优点，相对于其他方法而言，其损伤较大。 5旁路平安导丝导引法：采用上述方法穿刺成功后，逐步扩张皮肾通道，留置18FPeel-away鞘进行碎石取石手术。为防止套鞘滑脱，通常在鞘内留置一根斑马导丝作为平安导引。但常感因为该导丝在鞘内的存在，影响了取石效果，也容易导致鞘套撕裂。鉴于此，我们设计了旁路平安导丝导引法：在皮肾通道建立和扩张后，进镜观察，此时鞘内已有一根斑马导丝存在，将其确切置入输尿管。继续置入一根斑马导丝最好是0.025英寸确切并尽可能多的进入输尿管此时鞘内已有2根导丝。拔出套鞘，循第一根导丝重新留置进入收集系统，并把该导丝亦拔除。此时鞘内已无导丝，方便碎石取石，有利提高手术效果；但在套鞘外却仍有一根旁路平安导丝，即使操作时套鞘不慎滑出至肾周，仍可非常平安地循该导丝重新留置。我们推荐在临床中使用该方法。3. 经皮穿刺肾周置管引流：通常在顺利完成的MPCNL中，不会有太多的灌洗液外渗至肾周。但在一些颇费周折才完成的手术中，却存在较多灌洗液外渗的事实。基于此，我们设计了经皮穿刺肾周置管引流的微创处理方法：在手术即将结束时，留置好双J管，在留置了旁路平安导丝情况下，调小灌洗流量，将套鞘退出至肾周，在肾筋膜内向肾脏下方直接用输尿管镜端游离。于原穿刺孔下方作一0.8cm小切口，用直血管钳撑开肌层及腰背筋膜，置入外带可剥鞘的18F筋膜扩张器，直至在输尿管镜下可见；退出扩张器，鞘内留置18F硅胶引流管，此时可见引流管内灌洗液流出；小心退出引流管外的鞘套，用丝线妥善固定引流管，外接引流袋。之后，再循旁路平安导丝，留置肾造瘘管，结束手术。我们的临床经验，说明该方法引流外渗的灌洗液是平安有效的。二关于多通道取石：对于复杂性肾结石，如全鹿角形结石、多发性结石，仅建立一个皮肾通道有时难于到达取净结石的目的，此时可建立多个通道取石。李逊等率先于1998年报告了多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石的方法，他总结了19901996年38例鹿角形或多发性肾结石病例，采用经皮肾多通道穿刺取石，共作双通道穿刺取石32例，三通道穿刺取石6例，取石68次，疗效满意，结石去除率达84%以上。认为该方法在处理较为复杂的肾结石方面，有手术平安、出血少，取石速度快，结石去除率较高的优点，弥补了单一通道经皮肾穿刺取石的缺乏。之后，国内有不少单位陆续报道了该方法的应用。我们在临床中也开展了多通道穿刺取石，最多者通道达3个，尽管增加了手术复杂性，延长了手术时间，但能提高结石去除率。随着技术的成熟，器械的改进，如输尿管软镜和超柔软钬激光光纤的应用，有望在单一通道下取净结石。三对于一次取石未净者，我们主张在37d后再行二次取石。此时瘘管已经“成熟，拔除造瘘管后可直接经瘘道进镜取石，视野非常清楚。而且局部患者手术可在无需麻醉状态下进行，仅需注射度冷丁或强痛定，操作简便，无需再留置造瘘管。至于残留较大碎石者，可配合ESWL治疗后再行二次或三次镜检取石术，即所谓复合“三明治疗法，效果良好。结石剩余物的直径4mm，定义为剩余碎片；而5mm的石块那么称为剩余结石。临床上，无病症的肾脏剩余结石增加了结石复发的风险，因为残石可以为新结石的形成提供核心。有剩余碎片或剩余结石的患者应定期随访以确定其致病因素。确定危险因素并进行适当的预防对这类患者而言是非常必要的。对于有病症的患者而言，解除结石梗阻，妥善处理可能出现的问题是很重要的；同时应采取必要的治疗措施消除病症。对于无病症、石块不能自行排除的患者，应该依据结石情况进行相应的处理。感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留那么具有复发的危险，这一点认识已经明确。就钙结石而言，人们引入“无临床意义的残石碎片CIRF这个提法。残石碎片的推荐治疗剩余碎片、结石直径有病症的患者无病症的患者4-5mm取石治疗合理随访6-7mm取石治疗选择适宜的方法进行取石治疗四关于不留置肾造瘘管的MPCNL： 常规的PCNL的最后一个步骤为留置肾造瘘管。留置肾造瘘管已成为标准PCNL不可缺少的一局部。留置肾造瘘管可确保肾收集系统的充分引流，防止尿外渗及尿囊肿的形成，有利术后压迫止血，并为二期取石创造条件。一般认为，当结石大于3cm，有不止一个皮肾通道，肾收集系统有梗阻，发现有显著的出血或穿孔，或需行再次镜检时，都需要留置肾造瘘管。我们在早期的病例中都留置了肾造瘘管，术后27d引流尿液清亮后拔除。但是，肾造瘘管的放置将延长患者住院时间，需要更多的止痛药来解除疼痛和不适，尿液也可能沿着造瘘管周外渗，因此也有其缺乏。近年来有学者提出可在有选择的病例中，通过留置输尿管内引流管双J管或输尿管导管建立通畅的肾内引流，无需留置肾造瘘管。不留置肾造瘘管的MPCNL的合理性基于外科手术原那么：确保尿液流出通畅，泌尿系腔道的可控性损伤会自然愈合。我们在国内率先于2003年报告了12例不留置肾造瘘管的MPCNL，认为在有选择的病例中，通过建立通畅的肾内引流，可不留置肾造瘘管，患者恢复更快，住院时间进一步缩断。其指征为：仅有单一的皮肾通道，其肾收集系统无梗阻；无显著的穿孔和出血；无需进行二次镜检；结石小于3cm；无明显的尿路感染；输尿管上段结石等。至今，我们已共施行不留置肾造瘘管的MPCNL 101例。患者术后均无腰部胀痛不适，穿刺孔甲级愈合，随访未发现有肾周尿囊肿形成。极少数患者术后早期穿刺孔处有渗尿，我们采用外覆集尿袋的方法，提高了患者生活质量，数日后渗尿自然停止。我们认为不置肾造瘘管的优点有：(1)减少术后患者行动的不便；(2)明显地缩短了患者术后住院时间，也节省了费用； (3)没有拔肾造瘘管带来的不适； (4)减少了接触污染，感染化脓以及肾造瘘管等异物引起的无菌性炎症。Shah等2006年那么评价了不留肾造瘘管的肋上入路PCNL，认为肋上入路、不留置肾造瘘管的PCNL是平安、可行和有效的，胸部并发症的发生率并不增加。提出当需要行11肋上缘穿刺时，为防止损伤脏层胸膜和肺，先在患者充分呼气状态下让穿刺针通过肋间和膈肌，之后在患者深吸气时让穿刺针进入肾实质。但我们体会实际操作时并非易事。不留置肾造瘘管的MPCNL的限制是术后需膀胱镜拔除输尿管支架管。Shpall等在2006年报告了不留置肾造瘘管的改进方法：将丝线系于肾盂处盘曲的输尿管支架管双J管上，通过肾造瘘口引出外固定于腰部皮肤；术后患者无需膀胱镜检，可在门诊经腰部直接拔除支架管。而曾经试图系线于支架管远端经尿道逆行留置支架管，由于少数病人不小心牵拉细线使得支架管过早被拔除，这种做法已被摒弃。尽管该文报告的是一种相对简单的技术，正如Robert所言，却防止了经皮肾镜取石术不留置肾造瘘管的缺点。而随着技术的进步，Rana等于2007年甚至提出，几乎所有患者PCNL术后留置肾造瘘管都是不必要的。留置输尿管导管引流16-20小时已经足够。他对留置肾造瘘管控制大出血的作用提出质疑，认为结石大小、结石负荷、是否多发结石、肾盂肾盏梗阻程度、以及肾脏的任何形状或位置的解剖结构异常都不应作为是否留置肾造瘘管的因素，不应成为禁忌证。Shah等2005年还报告了双侧同期不置肾造瘘管的PCNLBilateral Simultaneous Tubeless PCNL，BSTPCNL。他选取的12例病人中，10例手术成功；与行双侧同期常规留置肾造瘘管的PCNL术进行比照，认为BSTPCNL是可行、平安、有效的，减少了术后镇痛的需要，缩短了住院时间，并且没有增加并发症的发生率。 我们在总共施行的101例不留置肾造瘘管的MPCNL中，有13例施行双侧同期不置肾造瘘管的MPCNL，从而开展了其早期临床应用。其中2例因出血和手术时间长的原因未能成功。总结成功患者的临床资料，研究结果与对照组即同一时期内56例行双侧同期常规留置肾造瘘管的MPCNL患者资料进行比照。分析指标包括：手术时间血红蛋白下降水平需输血者需镇痛者术后住院时间治疗费用、并发症发生率成功率等。结果显示：两组病例的平均失血量、需要输血的病例、并发症发生率没有统计学上的差异。研究组需术后镇痛者少，术后住院时间比对照组少。因此，根据目前有限的临床资料，我们同意Shah等的看法，该法性价比高，患者恢复更快，也减少了屡次手术带来的心理上的影响。但尚需大样本量的临床实践来进一步证实其优势。为减少或消除出血以及尿外渗的风险，最新开展的具止血作用的物质，可以作为tubeless-MPCNL的辅助用品，如：Hemostatic Fibrin Glue，Hemostatic Gelatin Matrix，Spongostan等。 五关于有开放取石史的肾或输尿管上段结石的MPCNL治疗在需要外科手术治疗的肾及输尿管上段结石患者中，有局部患者同侧既往曾行过肾或输尿管上段切开取石术。由于开放手术后肾周、肾脏瘢痕形成以及肾脏正常解剖结构发生改变，临床处理该类结石比较棘手，通常不是ESWL的适应证，应选MPCNL治疗。Basiri2003年比较了65例既往有开放手术史和117例首次接受PCNL的患者，发现结石去除率2组无明显差异。Margel D等2005年认为，尽管对有开放肾切开取石术史患者实施经皮肾镜取石术，其手术时间较既往无开放术史患者要长，同时接受次辅助治疗的几率更高，但是，经皮肾镜取石术用于治疗有开放术史的上尿路结石患者，同样平安、有效。我们回忆性分析2004年10月2006年4月应用MPCNL治疗58例既往有同侧肾或输尿管上段切开取石史的肾或输尿管上段结石患者的临床资料，并和同期既往无开放手术史、首次即接受MPCNL治疗的397例肾或输尿管上段结石患者的临床资料进行比较。对照内容包括：手术时间、是否需要接受二次治疗、结石去除率以及术中和术后并发症。所有手术均获成功。结果显示有开放手术史组其手术时间、需要接受二次手术治疗比率、术中出血量高于无开放术史组。但在总的结石去除率、术后并发症等方面两组无显著差异。我们认为MPCNL用于治疗有开放取石史的肾或输尿管上段路结石患者，同样具有微创、平安、有效、恢复快等优势，可作为此类病人治疗的首选。但开放取石术后肾脏瘢痕组织形成和肾脏解剖学结构发生的改变可对后续的经皮肾镜操作产生一定影响，明显增加了手术难度。术前对结石位置必须作好充分的判断。实际上结石可能位于先前开放手术已缝闭或无功能的盏腔，或者甚至位于肾被膜之外。此时KUB、IVU、B超、CT扫描应作为必选的影像检查手段，有利了解收集系统确实切形态，反映结石所在盏的功能，同时在选择皮肾入路途径时亦可以提供良好的参照，使通道尽可能满足最大限度去除结石的要求。如果发现结石位于肾瘢痕内，周边仅有少许或没有肾实质包绕，和肾被膜外结石一样，我们认为无须特殊处理。因为瘢痕的存在，将影响皮肾通道的建立，主要表现在穿刺和皮肾通道的扩张上。但我们体会对穿刺影响不大，只是明显增加了扩张皮肾通道时的阻力，操作中更易导致收集系统穿孔和盏颈撕裂引起出血。即使如此，也无须刻意避开瘢痕而选肋上或更高位进行穿刺。扩张时动作幅度不宜过大，宁浅勿深，必要时结合B超或C臂机的监测；输尿管镜操作时亦应注意镜身摆幅不能过大；最好选用钬激光碎石。收集系统内瘢痕存在将影响结石的去除，常需行多通道取石；输尿管软镜的使用可以减少取石通道数目，但是可能会延长手术时间。 六关于仰卧位MPCNL常规的PCNL须取俯卧位。由于泌尿外科医师对于该体位下解剖毗邻关系的熟悉、可降低内脏损伤的风险而被接受。但是，俯卧位存在患者不适、胸部受压、术中难于监护及抢救等问题，高龄、心肺功能不全、衰弱、肥胖、手术时间长的患者不易耐受。近年来，不断有学者探讨MPCNL手术体位的改进。仰卧位PCNL被认为是一种对于高危或病态肥胖上尿路结石患者的有效治疗手段。Shoma2002年、Clayman2005年、NG2005年、Manohar2007年等相继报告了仰卧位PCNL的临床应用。通常认为，对年龄岁，合并有严重高血压、动脉硬化、冠心病和心率失常、肺气肿、严重的糖尿病、肾功能不全、脑卒中后的高危患者、过度肥胖及手术时间长的患者宜选用仰卧位PCNL。术中不改变体位，全程采用仰卧位完成输尿管镜检、穿刺扩张皮肾通道及经皮肾镜取石等操作步骤。我们对15例有选择的病例施行了仰卧位MPCNL治疗。15例手术均成功，10例一次手术取净结石，5例行二次仰卧位MPCNL取净结石。所有患者耐受良好，术中、术后无严重并发症发生。我们初步体会仰卧位MPCNL对于有选择的病例是可行、平安和有效的。防止了向俯卧位的体位大幅变动对静脉系统干扰所致的恶性后果；防止了传统俯卧位对胸廓和膈肌运动的压迫，肺部气体交换有效比高，能保证肺通气正常进行，不致呼吸功能低下而终止手术；术中可经尿道和腰部皮肾通道双向进镜操作；接近人体习惯的自然生理体位，更易为患者所接受和耐受；利于术中麻醉监护，提高了手术平安性等。但对过于复杂的肾结石其疗效受限。鉴于仰卧位MPCNL存在的局限，如因体位的关系、术野暴露的限制，使得可供肾穿刺选择的腰部区域狭小，穿刺进针位置及角度明显受限，难于接近肾上盏，或者是结石移位至上盏、前中组肾盏中，处理也较为困难，影响了疗效。Manohar认为使用软镜可解决这一难题。国内黄健等2007年报告斜卧位MPCNL有助于术中碎石排出，提高手术效果。他用自制体位架固定患者，患侧抬高450，垫板的腰部位置留40cm20cm缺口用于增加穿刺空间；55例均一期完成手术，无穿刺失败或中转开放手术；由于通道呈水平或轻度向下倾斜，有利于术中利用灌注泵将碎石快速冲洗出体外。七关于小儿上尿路结石的MPCNL治疗：尽管通常认为小儿尿路结石较适合ESWL治疗，但自Woodside等1985年成功应用PCNL治疗小儿肾结石以来，在国外，通过PCNL治疗小儿复杂肾结石目前已得到普遍开展。Dawaba等2004年报告PCNL治疗小儿肾结石65例72侧的经验，一次性取尽62例，10例二次取尽，总取尽率100%，长期随访说明术后肾功能改善且无肾瘢痕产生。认为PCNL治疗小儿肾结石是平安、有效的。Desai等2004年总结116例小儿复杂性肾结石PCNL治疗经验，也认为PCNL治疗小儿复杂肾结石平安有效，并且多通道对肾功能无显著影响，不会增加手术并发症。近年来，国外有学者开始探讨应用MPCNL治疗小儿肾结石。2001年Lahme等用12F肾镜，建立18F经皮肾通道成功地为一9个月女童行MPCNL。现普遍认为小儿PCNL的适应证为：梗阻性肾扩张，1.5cm的巨大结石，阴性结石透视不清楚或可透射线的结石而不能进行冲击波碎石的结石或胱氨酸结石以及ESWL或开放手术失败者。而在国内开展极少，仅见笔者2003年和吴开俊2004年等报告。 本组小儿上尿路结石病例中，年龄1.615岁者41例，均成功完成MPCNL治疗。总结我们有限的临床经验，我们认为应用MPCNL治疗小儿上尿路结石是可行的，皮肾通道也可直接穿刺建立，且扩张通道更小，损伤更小，出血的风险性降低，术后恢复更快，住院时间进一步缩短。但应注意：1，除年龄较大能配合手术者外，手术宜在插管全麻下进行。术中应密切监测。2，小儿肾脏小、活动度大，收集系统空间狭小，操作较困难，技术要求高。尽管技术熟练时可行一期双侧手术，但无相当经验的医师不宜开展此技术。Morshed等2005年认为须在成功完成150例以上成人PCNL后，方可开展小儿双侧同期PCNLSBPCNL。3，操作宜轻巧，禁忌粗暴撬镜以免导致肾脏撕裂。4，术中镜下先留置4F输尿管导管时，输尿管镜只需进入膀胱，无需上镜入输尿管。术毕留置5F输尿管双J管。5，幼儿结石形成时间短、结构疏松，容易被气压弹道碎石探杆或钬激光击碎，此时皮肾通道扩张至1416F即可，损伤和出血的可能性进一步降低。6，假设有需要进一步处理的剩余结石，在解除梗阻的前提条件下，可先考虑行ESWL治疗。 需要强调的是小儿尿路结石多继发于代谢异常、尿路畸形和尿路感染，复发率较高，应做全面的代谢和形态学检查。治疗时应争取及时去除梗阻因素、畸形因素和代谢异常。八关于大功率钬激光在MPCNL中的应用应用MPCNL治疗肾结石时，通常采用超声和气压弹道碎石。钬激光碎石是近年来兴起的新技术，能粉碎任何成分的结石，碎石效果优于液电、超声和气压弹道碎石。早期因功率小，主要用来治疗输尿管结石，功率在1525W，疗效明显优于气压弹道碎石而被推广。随着大功率钬激光的推出，为上尿路结石的MPCNL治疗提供了新的尝试。我国学者孙颖浩等于2005年首先报告了大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石。他报告应用大功率60W：3.0J20Hz钬激光科医人公司钬激光机，550m或1000m光纤经皮肾镜治疗单纯肾盏或肾盂结石52例平均结石直径3.1cm，肾盂肾盏多发结石36例平结石直径2.8cm，鹿角状结石24例平均结石直径6.8cm。平均每次碎石取石时间44min，一次手术结石取尽率为66%，总的结石取尽率达89%；除3例患者术后出现高热外，无其他并发症。认为经皮肾镜下大功率钬激光治疗能快速粉碎结石，缩短手术时间，是治疗肾结石的平安、有效方法。他在总结临床经验时指出：在保持视野清晰的前提下，宜选用直径粗的光纤；碎石宜从边缘开始，由浅入深，逐层粉碎结石，尽量使结石碎成粉末或者很小的碎块，能随水流冲至体外，应防止从中心开始碎石；应间断拔出输尿管镜，保持鞘套内水流通畅，防止形成肾盂内高压；推荐使用18F可剥鞘。并指出，钬激光光纤柔软，可用于可曲性肾镜；在碎石的同时，可处理软组织病变；钬激光的热辐射具有抗菌作用，对常合并细菌感染的鹿角状结石尤有帮助，因而具有其他碎石工具无法比较的优点。我们自2007年开始应用“科医人大功率60W：3.0J20Hz钬激光行MPCNL治疗复杂肾结石，已逾100例，和既往使用气压弹道碎石相比，体会其优势明显：视野清晰，因光纤细小，所占输尿管镜工作通道空间小，不阻碍灌洗液的流量；碎石效率高，结石能碎成微小粉末状随水流冲出，极大地减少了气压弹道碎石所致结石碎屑颗粒较大，须反复冲洗和钳取的操作，明显缩短手术时间；对患者平安，因组织穿透深度浅，无须纵向撞击，罕有肾脏收集系统穿孔发生，减少了并发症的发生率；可对合并的息肉、肾盂输尿管连接部梗阻等进行同期治疗等。操作时应使光纤掌控在视野内，远端应离输尿管镜头端0.5cm以上，以保护窥镜；碎石时应由浅入深，横向纵向扩展，保持光纤水平缓慢移动；在处理结石碎屑或较小的圆滑的结石时，适当调小功率，反而有利碎石。九、MPCNL的并发症防治有学者报告PCNL手术并发症发生率为18.6%，MPCNL与PCNL并发症种类大致类似，但发生率较之要低，约5%14%。主要有：术中、术后出血，肾收集系统穿孔和撕裂伤，感染，邻近脏器损伤和肾盂输尿管连接部狭窄、闭锁以及尿外渗、水电解质紊乱等。1. 术中出血：与PCNL相比，MPCNL的扩张通道较小，术中损伤血管的几率小，大量出血定义为“术中持续出血且不能通过Amplatz导管压迫缓解一般不多见。国内何永忠等报道的3812例MPCNL手术病例中，仅12例0.31%并发严重出血，明显低于传统PCNL出血并发症的发生率4.4%。通常认为出血原因与皮肾通道的小动脉损伤、操作失当、扩张通道过多以及合并动脉硬化、肾内感染、肾功能不全、凝血功能障碍等因素有关。在轻度或非积水肾手术、有开放手术史、屡次ESWL治疗史、穿刺和扩张伤及肾血管时，较大角度撬镜操作时那么较明显。较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管，导致术野模糊不清，可适当使用止血药；试行将鞘套抵至输尿管上段或某一小盏，将鞘套与出血部位隔离，使其出血自限。假设效果不佳那么终止手术，置入肾造瘘管并予夹闭；待二期取石。2、术后出血：轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤粘膜所致，适当的抗炎、止血处理可缓解。如不缓解甚至增加，造瘘管尿血颜色加深难凝，应注意凝血功能异常或因出血后过多使用止血药物，消耗了凝血因子的缘故，及时补充红细胞和凝血因子，可夹闭造瘘管压迫止血，静脉出血一般可止，切忌冲洗。术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，可在200-500ml以上，多发生于术后8-12天，病人常有肾结石感染或以往开放手术史、本次术中损伤出血较明显。伴有患侧肾胀痛和腰痛、膀胱被血块堵塞甚至填塞，继而发热畏寒等，出血量大者甚至可出现休克病症。应立即制动、抗休克处理，清理膀胱血块，冲洗膀胱。如术后顽固的严重出血不能控制，应及早采用超选择介入栓塞治疗，可收到立竿见影的效果，最大程度保护肾功能。本组即有2例术后顽固出血，予行超选择肾动脉栓塞治疗，效果良好。而选择行开放手术止血，不一定能收到想象的效果。3、肾集合系统穿孔和撕裂伤：重在预防，操作轻柔，只要不是十分严重，出血不多，可小心操作，继续取石。如出现较多灌洗液及尿液经穿刺孔外渗至肾周可行经皮穿刺肾周置管引流术。术后置双J管和肾造瘘管引流是必要的。如果损伤较大，出血明显，那么应及时终止手术。至于因肾集合系统穿孔导致局部碎石外溢至腹膜后肾周在使用气压弹道碎石处理复杂性肾结石时常有可能，那么无需强求取除，可视为结石的“无害化处理结果，无需作特殊处理。4、尿外渗：多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道或肾集合系统穿孔处渗至肾周，也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收。大量那么须作肾周引流，可行我们自行设计的“经皮肾周置管引流术；或仅作下腹部麦氏点的穿刺置管引流。术后常规置输尿管内双“J管，可明显减少尿外渗发生。肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗，一般在7-10天后拔管。术后B超检查，如发现肾周液性暗区，可穿刺抽液或置引流管。5、邻近脏器的损伤：主要指胸腹腔、肝脾和肠管等损伤。虽然出现时机不大，但如不注意，可致严重后果。术中穿刺定位要准确，入针和扩张“宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以防止腹腔脏器损伤。在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末屏气后入针以减少胸膜损伤的时机。术前模拟手术体位行CT检查，术中超声引导穿刺可有效降低临近脏器损伤风险。术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况，可及早发现处理并发症。如胸膜损伤致大量胸腔积液可行胸腔闭式引流，腹膜破裂尿外渗至腹腔可行经皮穿刺腹腔置管引流术。如发生结肠穿孔，可将输尿管镜退出肠腔，降低灌注压力，观察明确穿孔的分型。对于腹膜内型结肠穿孔，应采用开放手术修补，并认真去除外溢肠内容物；腹膜外型结肠穿孔那么可采用肠腔、肠旁同时置管引流术，但假设术后出现肠内容引流不畅、外溢、腹膜后脓肿、高热等，应及时行开放手术修补结肠。本组1例术中发现腹膜外型结肠穿孔，予“四管法肠腔引流管、肠旁引流管、肾造瘘管、肾周引流管保守治疗成功。6、术中寒颤、发抖：除了麻醉药物吸收反响外，要注意在合并感染根底上快速灌注冲洗造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前预防性使用抗生素，术中注意灌注液流出顺畅。在可剥鞘与镜体本身口径相近时，应适当降低灌注液压力，间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。出现颤抖，可推注地塞米松。天气寒冷或冬季，注意灌注液加温及手术间保暖。7、感染发热众所周知，尿是细菌良好的培养基，尿路结石也常附着有大量的细菌生长，一旦解除结石梗阻，常可出现一些感染性并发症如尿路感染，这约占PCNL术后并发症的30%，多表现为术后发热。虽然术后因尿路感染引起的发热常可在短时期内消失，但一些病人仍可能因为局限的尿路感染而发生更为广泛的全身炎症反响综合症systemic inflammatory response syndrome, SIRS，甚至发生更为严重的并发症，如泌尿系菌血症、脓毒血症，甚至发生感染性休克。对于大多数患者来说，PCNL为择期手术，围手术期必须控制好尿路感染，在术前，这只能通过尿常规分析及中段尿培养来反响。国外Larsen等研究发现用术中肾结石进行培养，细菌阳性率高达77%，认为术前尿培养阴性并不能排除术后出现菌尿阳性。Charton等发现在