全身麻醉课件

第二节第二节 全身麻醉全身麻醉general anesthesiageneral anesthesia口腔颌面外科手术，虽可以在局麻下进口腔颌面外科手术，虽可以在局麻下进行，但局麻毕竟尚有一定的适应症和局行，但局麻毕竟尚有一定的适应症和局限性限性; ;应手术治疗的需要应手术治疗的需要, ,许多大的手术许多大的手术或不合作的病员，都需选全麻。或不合作的病员，都需选全麻。我们口腔科医生掌握一定的全麻理论知我们口腔科医生掌握一定的全麻理论知识识; ;这对我们大家来说是必要的和有益处这对我们大家来说是必要的和有益处的的. .一、掌握口腔颌面外科手术全麻的特点二、熟悉口腔颌面外科常用的全麻方法 (general anesthesia)是指麻醉药物是指麻醉药物产生的产生的可逆性可逆性全身痛觉消失和意识全身痛觉消失和意识消失，同时存在反射抑制和肌松弛消失，同时存在反射抑制和肌松弛的一种状态。的一种状态。一、口腔颌面外科手术全麻的一、口腔颌面外科手术全麻的特点特点麻醉与手术互相干扰维持呼吸道通畅较困难但又很重要小儿与老年病员多手术失血多麻醉恢复期呼吸道并发症多二、口腔颌面外科常用的全麻方二、口腔颌面外科常用的全麻方法法吸入麻醉吸入麻醉基础麻醉基础麻醉静脉麻醉静脉麻醉复合麻醉复合麻醉特殊麻醉包括控制性低血压、低温特殊麻醉包括控制性低血压、低温。 与麻醉有关操作还有气管内插管和与麻醉有关操作还有气管内插管和各种监测等各种监测等（一）吸入麻醉（一）吸入麻醉* 吸入麻醉吸入麻醉(inhalation anesthesia)是将气是将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入肺体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入肺内，进入血液，抑制中枢神经，产生麻内，进入血液，抑制中枢神经，产生麻醉作用。醉作用。 常用的药物有乙醚、氟烷、安常用的药物有乙醚、氟烷、安氟醚、乙氟醚、氧化亚氮氟醚、乙氟醚、氧化亚氮乙醚：为挥发性液体麻醉剂。麻醉剂乙醚：为挥发性液体麻醉剂。麻醉剂量与中毒剂量之间的差距较大，是一种量与中毒剂量之间的差距较大，是一种较安全的麻醉剂。但其刺激性强，术后较安全的麻醉剂。但其刺激性强，术后常呕吐，其诱导期与苏醒期皆长，易燃常呕吐，其诱导期与苏醒期皆长，易燃烧暴炸，污染空气。烧暴炸，污染空气。 氟烷氟烷(halothane)(halothane)为挥发性液体，无为挥发性液体，无色透明，带苹果味，对呼吸无刺激性，色透明，带苹果味，对呼吸无刺激性，不燃烧，不爆炸，麻醉诱导与苏醒快不燃烧，不爆炸，麻醉诱导与苏醒快; ;用用药后无不舒服感药后无不舒服感. .麻醉性能强。缺点是本麻醉性能强。缺点是本身无肌松作用，对循环系统抑制明显，身无肌松作用，对循环系统抑制明显，对肝功能可能有一定损害。对肝功能可能有一定损害。恩氟醚恩氟醚(enflurane)(enflurane)为挥发性液体，任为挥发性液体，任何浓度均不燃烧。有芳香味，性能稳定，何浓度均不燃烧。有芳香味，性能稳定，遇碱石灰不分解，对金属无腐蚀作用。遇碱石灰不分解，对金属无腐蚀作用。麻醉效能高，诱导快，苏醒快，镇痛快，麻醉效能高，诱导快，苏醒快，镇痛快，松驰好松驰好。对中枢系统有较强的抑制作用，。对中枢系统有较强的抑制作用，对心肌循环系统有直接抑制作用。麻醉对心肌循环系统有直接抑制作用。麻醉过程中可根据需要调整吸入浓度，加大过程中可根据需要调整吸入浓度，加大吸入量可使血压下降。吸入量可使血压下降。已基本取代氟烷。已基本取代氟烷。氧化亚氮（氧化亚氮（nitrous oxide)nitrous oxide)又又名笑气名笑气：是气体麻醉剂，无色无刺激：是气体麻醉剂，无色无刺激性的无机气体，化学结构稳定，不燃烧性的无机气体，化学结构稳定，不燃烧不爆炸，麻醉作用较弱，而镇痛作用好。不爆炸，麻醉作用较弱，而镇痛作用好。常与氧、安氟醚按一定比例混合吸入。常与氧、安氟醚按一定比例混合吸入。在供氧条件下，对循环基本无抑制，可在供氧条件下，对循环基本无抑制，可用于危重病人以及小的门诊手术。用于危重病人以及小的门诊手术。异氟醚异氟醚(sulfuring)(sulfuring)为挥发性液体，为挥发性液体，化学性能稳定化学性能稳定( (与紫外线、碱石灰、金属与紫外线、碱石灰、金属接触不破坏、不变质）麻醉性能稳定。接触不破坏、不变质）麻醉性能稳定。麻醉效能强，诱导迅速，苏醒快，不增麻醉效能强，诱导迅速，苏醒快，不增加颅内压，对呼吸的抑制与量无关。对加颅内压，对呼吸的抑制与量无关。对循环的抑制作用小于前二者。循环的抑制作用小于前二者。分为开放法、半开放法、紧闭法、半紧分为开放法、半开放法、紧闭法、半紧闭法前二者不需气管内插管，后二者闭法前二者不需气管内插管，后二者需插管需插管。气管内插管技术气管内插管技术： 吸入麻醉法的临床应用吸入麻醉法的临床应用麻醉诱导插管麻醉诱导插管麻醉维持麻醉维持术毕拔管术毕拔管吸入麻醉法在颌面外科麻醉中应用比较吸入麻醉法在颌面外科麻醉中应用比较广泛，特别是与其它药物配合应用，适广泛，特别是与其它药物配合应用，适用于大中小各类手术用于大中小各类手术。 * *（二）静脉麻醉（二）静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉（intravenous anesthesia):intravenous anesthesia):将静脉麻醉药注入血管，经血液循环将静脉麻醉药注入血管，经血液循环作用于中枢系统而产生全身麻醉的方作用于中枢系统而产生全身麻醉的方法。法。 优点优点：诱导快，作用迅速，病人诱导快，作用迅速，病人舒适，对气道无刺激作用，不燃烧，舒适，对气道无刺激作用，不燃烧，不爆炸，对空气无污染，操作简便，不爆炸，对空气无污染，操作简便，操作的部位多在四肢的静脉，远离操作的部位多在四肢的静脉，远离手术区，麻醉与手术互不干扰手术区，麻醉与手术互不干扰。 缺点缺点：静脉全身麻醉药物经体内代谢、静脉全身麻醉药物经体内代谢、排泄、消除不如吸入麻醉药快，注入药排泄、消除不如吸入麻醉药快，注入药后无法人工排除，一旦过量只能依靠机后无法人工排除，一旦过量只能依靠机体代谢缓慢解除，所以使用药物之前了体代谢缓慢解除，所以使用药物之前了解药物的性能，严格选择适应症，准确解药物的性能，严格选择适应症，准确用量。用量。静脉麻醉药静脉麻醉药硫喷妥钠：硫喷妥钠：系短时作用的巴比妥类药物，系短时作用的巴比妥类药物，常用浓度为常用浓度为2%2.5%,2%2.5%,只适于进行短小手术只适于进行短小手术, ,颌颌面外科手术中多用作诱导麻醉，基础麻醉。面外科手术中多用作诱导麻醉，基础麻醉。 它对呼吸中枢有选择性抑制作用，它对呼吸中枢有选择性抑制作用，注射量过大或注射速度过快均可使呼吸完全注射量过大或注射速度过快均可使呼吸完全停止；对交感神经系统有抑制作用，对副交停止；对交感神经系统有抑制作用，对副交感神经系统有兴奋作用，易致喉及支气管痉感神经系统有兴奋作用，易致喉及支气管痉孪，禁用于哮踹、呼吸功能减低、非代偿性孪，禁用于哮踹、呼吸功能减低、非代偿性心脏病、严重休克等病员。心脏病、严重休克等病员。氯胺酮：氯胺酮：可肌注和静注，有很强的镇痛可肌注和静注，有很强的镇痛作用。该药为白色结晶，易溶于水，为作用。该药为白色结晶，易溶于水，为无色透明液体，略偏碱性。主要用于小无色透明液体，略偏碱性。主要用于小儿基础麻醉，如小儿唇裂病人。也可与儿基础麻醉，如小儿唇裂病人。也可与地西绊、芬太尼配伍，用于静脉复合麻地西绊、芬太尼配伍，用于静脉复合麻醉，也可单独应用于颌面短小手术。高醉，也可单独应用于颌面短小手术。高血压病人、心肌缺血病人和癫痫病人不血压病人、心肌缺血病人和癫痫病人不易使用。易使用。异丙芬又称得普利：异丙芬又称得普利：乳白色油状物，乳白色油状物，不能与其他药物混合，在不能与其他药物混合，在25 25 c c环境下保环境下保存。存。主要作用镇痛，可降低颅内压，血主要作用镇痛，可降低颅内压，血压下降的程度与所用药量的大小有关，压下降的程度与所用药量的大小有关，剂量增大，血流动力学影响更明显。对剂量增大，血流动力学影响更明显。对呼吸有一定性抑制。呼吸有一定性抑制。主要用于麻醉诱导主要用于麻醉诱导和麻醉维持，是一种新型快效、短时间和麻醉维持，是一种新型快效、短时间的静脉麻醉剂，诱导迅速，苏醒快，可的静脉麻醉剂，诱导迅速，苏醒快，可用于单次注射和连续滴注。用于单次注射和连续滴注。氟芬合剂氟芬合剂：由氟哌啶、芬太尼两药由氟哌啶、芬太尼两药按按50:150:1的比例组合而成的比例组合而成, ,用于用于“神经神经安定镇痛术安定镇痛术”。 具有用量少，镇痛、镇静效具有用量少，镇痛、镇静效果好，稳定人体内环境等优点。一果好，稳定人体内环境等优点。一般以般以38ml38ml静脉注射后，配合表麻行静脉注射后，配合表麻行鼻腔盲探插管，或入睡后静脉注肌鼻腔盲探插管，或入睡后静脉注肌松药行快速气管内插管，并根据情松药行快速气管内插管，并根据情况辅以吸入麻醉剂完成较长时间的况辅以吸入麻醉剂完成较长时间的颌面外科手术。一次应用总剂量为颌面外科手术。一次应用总剂量为1015ml.1015ml.镇静安定药镇静安定药: :地西泮具有镇静、催眠、地西泮具有镇静、催眠、抗焦抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌松作用抗焦抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌松作用。 临床常用剂量为静脉注射肌注临床常用剂量为静脉注射肌注对呼吸无对呼吸无多大影响，偶可引起一过性心动过缓和多大影响，偶可引起一过性心动过缓和低血压。本药常作为手术前镇静、全麻低血压。本药常作为手术前镇静、全麻辅助药物和治疗局麻药中毒抽之用。辅助药物和治疗局麻药中毒抽之用。 临床应用临床应用时间较长的口腔颌面部手术全麻中时间较长的口腔颌面部手术全麻中经鼻腔盲探气管插管术的镇静，便经鼻腔盲探气管插管术的镇静，便于病员配合操作于病员配合操作用作所谓强化麻醉用作所谓强化麻醉配合物理降温，用于低温麻醉配合物理降温，用于低温麻醉 静脉麻醉方法静脉麻醉方法单次推注法单次推注法分次推注法分次推注法持续滴入法持续滴入法（为控制滴注药物的准确性，可用微机（为控制滴注药物的准确性，可用微机控制的注射泵控制滴注速度控制的注射泵控制滴注速度）( (三三) )复合麻醉复合麻醉复合麻醉是指几种麻醉方法或几种复合麻醉是指几种麻醉方法或几种麻醉药物的联合使用。麻醉药物的联合使用。常用方法：静脉吸入复合麻醉常用方法：静脉吸入复合麻醉全凭静脉复合麻醉全凭静脉复合麻醉( (四）控制性降压四）控制性降压& & 1. 1. 控制性降压控制性降压是指采用不同方法和是指采用不同方法和药物使血管扩张主动降低手术区血药物使血管扩张主动降低手术区血管内压，使手术出血减少，为手术管内压，使手术出血减少，为手术创造良好的手术条件，当不需要降创造良好的手术条件，当不需要降压时，又能使血压回升。压时，又能使血压回升。2.适应症： 颌面部手术，如颈、面部，上下颌面部手术，如颈、面部，上下颌骨血管瘤，降压可使手术区出血减颌骨血管瘤，降压可使手术区出血减少，病灶显露清楚，使手术操作增加少，病灶显露清楚，使手术操作增加安全性；安全性； 血液供应丰富的颌面部手术，血液供应丰富的颌面部手术，止血困难，如上颌骨、舌、面颈部区止血困难，如上颌骨、舌、面颈部区大血管瘤等手术，降压可使出血减少。大血管瘤等手术，降压可使出血减少。 精细的颌面部手术，如显维手术、精细的颌面部手术，如显维手术、腭裂手术、降压，降压可提供清晰腭裂手术、降压，降压可提供清晰的手术野的手术野; ;大量输血有困难，病人不大量输血有困难，病人不愿或需限制输血；麻醉期间血压过愿或需限制输血；麻醉期间血压过度升高，以及由此而引起的急性心度升高，以及由此而引起的急性心功能不全和肺水肿。功能不全和肺水肿。3. 3.禁忌症禁忌症器质性疾病：严重心脏病严重高血压动器质性疾病：严重心脏病严重高血压动脉硬化、脑血管病变、严重肝、肾功能脉硬化、脑血管病变、严重肝、肾功能损害及中枢神经退行性病变的病人损害及中枢神经退行性病变的病人全身情况全身情况技术方面技术方面4. 4.常用降压药常用降压药血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、ATPATP吸入麻醉药吸入麻醉药神经节阻滞药神经节阻滞药柳胺卞心定柳胺卞心定5. 5.控制性降压方法控制性降压方法多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用多采用气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药或神经节阻滞药的方法。目血管扩张药或神经节阻滞药的方法。目前，为便于灵活控制血压下降的程度及前，为便于灵活控制血压下降的程度及能做到随时逆转目前趋向采用多种方法能做到随时逆转目前趋向采用多种方法和药物配合。和药物配合。6.并发症脑栓塞和脑缺氧脑栓塞和脑缺氧冠状动脉栓塞、心力衰竭和心搏骤停冠状动脉栓塞、心力衰竭和心搏骤停肾功能衰竭、少尿、无尿肾功能衰竭、少尿、无尿呼吸功能障碍呼吸功能障碍反应性缺血反应性缺血持续低血压和苏醒延迟等，严重者致死持续低血压和苏醒延迟等，严重者致死五五. .低温麻醉低温麻醉& &在全身麻醉下，以物理降温的方法使病在全身麻醉下，以物理降温的方法使病人的体温降至预定范围，按临床应用的人的体温降至预定范围，按临床应用的要求，将低温分为浅低温、中低温和深要求，将低温分为浅低温、中低温和深低温、超深低温。低温、超深低温。低温的特点：降低氧耗量，减少缺氧机低温的特点：降低氧耗量，减少缺氧机会，减少心脏作功，对血液产生抗凝效会，减少心脏作功，对血液产生抗凝效果，但出血时间不延长，减少麻醉药用果，但出血时间不延长，减少麻醉药用量，抑制酶的活性。量，抑制酶的活性。降温的方法有哪些降温的方法有哪些? ?低温的并发症低温的并发症：低温时组织灌注不足，低温时组织灌注不足，氧供减少，可在代谢性酸中毒，体温氧供减少，可在代谢性酸中毒，体温下降后，呼吸慢而弱，可致呼吸性酸下降后，呼吸慢而弱，可致呼吸性酸中毒，应加强呼吸管理；并发心律失中毒，应加强呼吸管理；并发心律失常，如室性心动过迟，频发室早、室常，如室性心动过迟，频发室早、室颤；冰与皮肤直接接触冻伤颤；冰与皮肤直接接触冻伤; ;长期低温长期低温或深低温，可发生胃应急性溃疡出血；或深低温，可发生胃应急性溃疡出血；或因血流滞缓形成小肠动脉栓塞等。或因血流滞缓形成小肠动脉栓塞等。 三三. 全身麻醉的实施全身麻醉的实施麻醉准备和麻醉诱导麻醉准备和麻醉诱导气管内插管气管内插管麻醉维持麻醉维持 采用静吸复合麻醉和全凭静采用静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉脉麻醉麻醉苏醒和气管拔管麻醉苏醒和气管拔管四、口腔颌面外科手术的全麻后四、口腔颌面外科手术的全麻后处理处理选择合适拔管时机选择合适拔管时机保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅监测生命体征监测生命体征注意药物的不良反应注意药物的不良反应