内镜中心护理质量控制要素

内镜中心护理管理要素南昌大学第一附属医院消化内镜中心 马久红2012年与2011年工作量对比年度年度胃镜胃镜肠镜肠镜EUSEUS微创治疗微创治疗小肠镜小肠镜胶囊胶囊无痛内镜无痛内镜合计合计2012201252775527751412514125307130716920692022022094942229922299738337383320112011446174461711587115872310231052805280167167808019164191646214762147全国之最人员与工作量对比内镜护士 8洗消员 8预约登记 4其他 3工作量 73833内镜护士 24洗消员 8预约登记 6其他 2工作量 60000南大一附院上海长海医院护理质量管理全面的要素质量控制融入智能化的信息系统清如许源于活水来主要内容内镜清洗消毒质量控制要点12内镜护理质量控制要点内镜中心护理持续质量改进32内镜清洗消毒质量控制要点13版规范对内镜中心（室）的管理要求1 内镜中心（室）应建立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。2 应配备专门的清洗消毒工作人员，其数量与本单位的工作量相匹配。 3 工作人员进行内镜诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原则和WS/T 311 医院隔离技术规范的要求做好个人防护，穿戴必要的防护用品，如工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 内镜洗消质量内镜洗消质量的保证前提的保证前提病人检查数量病人检查数量内镜数量内镜数量人力资源人力资源人力资源设备配置洗消员与清洗数量1:20-25巧妇难为无米之炊标准的职业防护提高职业防护的依从性自制防护眼罩附附 录录 A A（规范性附录）（规范性附录）内镜诊疗中心（室）不同区域人员防护着装要求内镜诊疗中心（室）不同区域人员防护着装要求区域区域防护着装防护着装圆帽圆帽口罩口罩手套手套防目镜防目镜/面罩面罩防水围裙防水围裙/隔离衣隔离衣专用鞋专用鞋诊疗室诊疗室/清洗消毒室清洗消毒室注：注：应使用，可使用：应使用，可使用继续教育和培训13版规范明确规定了岗位培训和继续教育内容: 内容包括内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能 内镜构造及保养知识 清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法 标准预防及职业安全防护原则和方法 医院感染预防与控制的相关知识内镜清洗消毒标准化流程初洗初洗酶洗酶洗漂洗漂洗末洗末洗干燥干燥清洗流程清洗流程床侧清洗后床侧清洗后消毒消毒共同的标准流程内镜清洗消毒标准化流程预处理预处理测漏测漏清洗清洗消毒消毒（灭菌）（灭菌）终末终末漂洗漂洗漂洗漂洗共同的标准流程干燥清洗前的床侧预处理按水汽按钮注气注水10秒吸入清洁溶液清洁内镜腔道湿纱布擦去外表面污物重要的是：重要的是：在清洁之前不能让内窥镜变干，否则生物体难以或者无法从通道内被清洁使用运送容器送洗消室使用运送容器送洗消室1.预处理 2.测 漏测漏预防内镜漏水的关键措施治疗性操作后每日班末保证清洗质量防止内镜损坏可追溯到人13版规范已对测漏步骤有具体规定：条件允许时，宜每次清洗前测漏；测漏情况应有记录3.清 洗 a)在清洗槽内配制清洗液，将内镜、按钮和阀门浸没于清洗液中 b)用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部和操作部；擦拭布应一用一换 c)刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物；反复刷洗至没有可见的碎屑及组织为止 f)将清洗刷清洗干净，高水平消毒后备用 g)清洗液应每清洗一条内镜后更换初 洗 槽 酶 洗 槽 清 洗 槽 软式内镜清洗新方法对其清洗效果的研究清洗流程处理前菌落学计数处理后菌落学计数刷洗一次刷洗二次刷洗三次刷洗一次刷洗二次刷洗三次现有清洗流程7.500.59（A组）7.440.50（ B组）7.320.44（C组）0.480.08（A组）0.480.00（B组）0.480.00（C组）简化清洗流程7.570.49（D组）7.490.53（ E组）7.630.59（F组）0.470.03（ D组）0.490.04（E组）0.510.16（F组）不同处理组菌落学计数结果 log10 cfu/镜 结果：处理前内镜的平均菌落计数对数值为，处理后平均菌落计数的对数值为，平均减少个对数级别的菌落数马久红等，中华感染学杂志软式内镜清洗新方法对其清洗效果的研究马久红等，中华感染学杂志变异来源SSDFMSFP值清洗流程0.00510.0050.8090.370刷洗次数0.01020.0050.8890.413清洗流程*刷洗次数0.01720.0091.4930.228处理后菌落学计数对数值的析因分析（2*3析因试验） 结果：简化清洗流程能和现有清洗流程的差异无统计学意义，不仅节约了清洗的时间和一个清洗槽的使用,更可有效控制内镜手洗步骤合格率澳大利亚内窥镜检查感染控制指南遵照使用清洁剂和清洁设备清洁内窥镜内外所有表面的方案由熟悉内窥镜结构和 接受过清洁技术培训人员执行内窥镜使用后立即进行清洁以防止分泌物干燥和硬化然后彻底冲洗确保消毒前清除所有碎屑和清洁剂内窥镜净化过程最重要的步骤是消毒前谨慎地人工清洁内窥镜净化过程最重要的步骤是消毒前谨慎地人工清洁人工清洁人工清洁必须有效必须有效有效清洁方法的选择刷子布水谨慎、小心清洁剂分泌物污染物人工清洁是指用恰当的刷子、布、清洁剂和水将内窥镜上的分泌物和污染物清除的人工物理任务清洗原则清洁清洁清洁清洁清洁清洁取下活检阀门及按钮冲洗镜身刷洗活检孔道和导管软管的吸引管道冲净污物冲洗刷洗全管道灌流刷洗：磨损的毛刷对于清洗是无效的，受损的毛刷可能损伤内窥镜腔道刷 洗(I)(I)清洗次数清洗次数(J)(J)清洗次数清洗次数MD(I-J)MD(I-J)SESEP P a a95%95%可信区间可信区间下限下限上限上限一次一次二次二次1.331.33* *0.460.460.0130.0130.220.222.432.43三次三次1.261.26* *0.460.460.0190.0190.160.162.372.37二次二次一次一次-1.33-1.33* *0.460.460.0130.013-2.43-2.43-0.22-0.22三次三次-0.06-0.06* *0.460.461.0001.000-1.17-1.171.041.04三次三次一次一次-1.26-1.26* *0.460.460.0190.019-2.37-2.37-0.16-0.16二次二次0.060.06* *0.460.461.0001.000-1.04-1.041.171.17不同清洗次数间的Bonferroni多重比较 结果：清洗2次即能够达到最为有效的结果。并且刷洗2次较之刷洗3次能够节省大约1分钟的时间，加快了临床内镜使用周转率软式内镜清洗刷对生物膜清除效果的调查与实验研究 黄茜. 广州，南方医科大学，2012 4.漂 洗用洁净水彻底漂洗内窥镜，以除去残留碎屑和洗涤剂冲洗内镜各管道至少30s高压气枪吹净腔道的水，用不起毛软布擦干内镜外部，防止后续步骤中消毒剂的稀释5.消 毒消毒剂的选择消毒消毒( (灭菌灭菌) )剂剂 监测监测 使用方式使用方式 注意事项注意事项 过氧乙酸过氧乙酸 (PAA) (PAA) 每天使用前用专每天使用前用专用试纸测试浓度用试纸测试浓度 内镜清洗消毒机内镜清洗消毒机。 1 1对皮肤、眼睛和呼吸道有刺激性。对皮肤、眼睛和呼吸道有刺激性。2 2对金属腐蚀性强。对金属腐蚀性强。邻苯二甲醛邻苯二甲醛 (OPA) (OPA) 每天使用前用专每天使用前用专用试纸测试浓度用试纸测试浓度 1 1内镜清洗消毒机。内镜清洗消毒机。2 2手工操作：浸泡消毒，手工操作：浸泡消毒，消毒液应注满各管道；宜采消毒液应注满各管道；宜采用流动浸泡方式。用流动浸泡方式。 1 1易使衣服、皮肤、仪器等染色。易使衣服、皮肤、仪器等染色。2 2接触蒸气可能刺激呼吸道和眼睛。接触蒸气可能刺激呼吸道和眼睛。 戊二醛戊二醛 (GA) (GA) 每天使用前用专每天使用前用专用试纸测试浓度用试纸测试浓度 1 1内镜清洗消毒机内镜清洗消毒机. .2 2手工操作：浸泡消毒，手工操作：浸泡消毒，消毒液应注满各管道；宜采消毒液应注满各管道；宜采用流动浸泡方式用流动浸泡方式 1 1对皮肤、眼睛和呼吸具有致敏性和刺激性，对皮肤、眼睛和呼吸具有致敏性和刺激性，并能引发皮炎、结膜炎、鼻腔发炎及职业性哮喘并能引发皮炎、结膜炎、鼻腔发炎及职业性哮喘，宜在内镜清洗消毒机中使用。，宜在内镜清洗消毒机中使用。2 2具有固定性，易在内镜及清洗消毒设备上形具有固定性，易在内镜及清洗消毒设备上形成硬结物质。成硬结物质。 二氧化氯二氧化氯 每天使用前用专每天使用前用专用试纸测试浓度用试纸测试浓度 1 1内镜清洗消毒机。内镜清洗消毒机。2 2手工操作：浸泡消毒，手工操作：浸泡消毒，消毒液应注满各管道；宜采消毒液应注满各管道；宜采用流动浸泡方式。用流动浸泡方式。 1 1活化率低时产生较大刺激性气味，宜在内镜活化率低时产生较大刺激性气味，宜在内镜清洗消毒机中使用。清洗消毒机中使用。2 2对金属腐蚀性高。对金属腐蚀性高。 酸性氧化电位酸性氧化电位水水(AEOW) (AEOW) 每次使用前，应每次使用前，应在酸性氧化电位在酸性氧化电位水出水口处，分水出水口处，分别测定别测定pHpH值和有值和有效氯浓度效氯浓度1 1酸性氧化电位水内镜清酸性氧化电位水内镜清洗消毒机。洗消毒机。2 2手工操作：使用专用连手工操作：使用专用连接器将酸性氧化电位水出水接器将酸性氧化电位水出水口与内镜各孔道连接，流动口与内镜各孔道连接，流动浸泡消毒浸泡消毒。 1 1在存在有机物质的情况下，消毒效果会急剧在存在有机物质的情况下，消毒效果会急剧下降下降 ，消毒前清洗应彻底。，消毒前清洗应彻底。2 2对内镜有一定腐蚀。对内镜有一定腐蚀。3 3应采用流动浸泡方式消毒。应采用流动浸泡方式消毒。4 4消毒后无菌水消毒后无菌水/ /过滤水冲洗过滤水冲洗30s30s？无菌水/过滤水冲洗内镜各管道至少30s？冲洗内镜的外表面、按钮和阀门6.终末漂洗每根管道中用少于150ml的清水不太可能有效清除戊二醛残留物用少于250ml的清水不太可能有效清除OPA残留物（澳大利亚内窥镜检查感染控制）75%酒精进行腔道干燥气枪吹干无菌巾每4h更换一次，必要时立即更换7. 干 燥机洗手洗清洗消毒消毒步骤程序化管理，保证彻底消毒冲洗，消毒效果优于手洗过程人为因素影响较大，需对清洗人员严格要求使用操作性全自动操作标准化操作，自动记录处理解步骤人工操作，人工监控患者安全全自动清洗消毒方式增加患者使用安全性存在大量因素威胁患者安全使用者安全封闭的工作环境，减少与传染物质接触，减少眼、皮肤、呼吸道与消毒的接触 暴露操作环境对工作人员身体危害严重环境安全性减少消毒剂对空气污染 暴露在外界环境中对内镜损伤降低损伤内镜的危险人为操作因素对内镜损伤概率大全自动洗消机的应用2013版规范对机洗的要求在使用内镜清洗消毒机之前，应先进行预处理和手工清洗应遵循产品说明操作使用机器无干燥功能，应按照规定进行干燥内镜附件清洗消毒 一次性附件首选！但是，难以实现！但是，难以实现！调查发现：90%的内镜机构存在重复使用一次性内镜附件；不合格或重复使用的附件可能会对内镜内管道造成划痕、针刺损伤等使用后立即浸泡在清洗液里，对管腔类附件应向其管腔内注入清洗液刷洗内外表面、关节处，直至无可见的碎屑、组织适合超声清洗的附件应进行超声清洗清洗后用流动水漂洗干净、干燥需润滑的附件应进行润滑2013版规范内镜附件清洗规定内镜附件清洗流程手工洗涤洗涤剂超声振荡10min漂洗擦干消毒浸泡逐个清理漂洗擦干必要时涂上硅油活检钳处理流程图清洗用水的要求04版规范规定：浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗内镜浸泡消毒后的冲洗用水，要求达到纯净水标准13版规范规定：有自来水、无菌水/过滤水供应；自来水水质应符合GB5749的规定；生产过滤水所使用的滤膜孔径应，并定期更换 必须定期对水质进行监测内镜器械储存内表面光滑、无缝隙，便于清洁和消毒镜库/柜通风良好，保持干燥清洗不彻底的后果或许現在看不到，但將來会看到清洗不彻底的外壁还要抢做第一镜内镜护理质量控制要点质量控制规范化管理加强科室的运作流程规范化、人力资源规范化公开透明上下认同系统完整行之有效制定细则可操作性强健全制度实在行动培养慎独制定流程安全的生命线患者安全隐患分析（20112012）类 别次数原 因对 策跌倒坠床17评估不足、防范意识薄弱、认知障碍、缺乏安全措施落实护理评估，加强约束和防护呛咳误吸14评估不足、脏器功能差、肥胖、麻醉作用、器质性疾病落实护理评估，吸氧，吸痰低氧血症14评估不足、高龄、脏器功能差、肥胖、麻醉药物作用落实护理评估和术前检查，吸氧报告发放错误8同姓名、未核对身份信息严格核对各项身份信息检查项目错误6未核对检查项目、麻醉、标示不明显三方核查，强化标识压疮2被动体位、缺乏保护措施、患者一般情况差落实护理评估，加强保护患者安全隐患要素呼吸道阻塞呼吸道阻塞跌到与坠床跌到与坠床使用他人身份挂号就诊同名同姓同检查类别无提示麻醉患者无法帮助核对信息 术前检查病情评估麻醉剂抑制呼吸 感冒肺功能不全 大量体液丢失服用清肠药空腹低血糖患者全身情况差缺少保护措施 治疗时间长 被迫体位 压压 疮疮 患者身份核对患者身份核对检查刺激呛咳 肥胖 紧张 手术刺激麻醉后苏醒不完全苏醒期躁动翻身检查项目标识不明显内镜护理安全风险要素组织管理人为因素心理因素诊疗影响麻醉焦虑 未执行三方核对年龄体重麻醉护理安全管理患者就诊管理要素 分类登记分类登记分区候诊分区候诊流程合理流程合理分工明确分工明确加快运作加快运作患者就诊有序，忙而不乱分类登记一目了然 等待有序分区等候服药等候区服药等候区检查等候区检查等候区苏醒苏醒区区忙而不乱新内镜中心患者流向图患者就诊流程物品管理运用五常法进行管理132物品管理加强物品管理定期检查库存合理领用常整理常整顿常清扫 常清洁常素养每日一小扫，每周一大扫责任到人，专人检查物品规范放置内镜护理质量的内镜护理质量的持续改进持续改进等级医院评审细则2011版护理管理与质量持续改进医疗质量安全管理与持续改进患者安全医院服务坚持医院公益性医院管理持续质量改进(Continuous quality improvement CQI)： 是质管体系中的一个重要原则，强调提高产品质量的同时，也应重视过程的持续改进，因为质量是靠过程控制维持的；是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动动，不断寻求改进的机会呈螺旋式上升的质量管理呈螺旋式上升的质量管理定 义实现内镜中心的可持续发展遵守制度创造条件制定细则严格流程环节控制专人负责监督与无监督的差别 团队与单兵的差别 人员素质的差别酶酶 洗洗 如何改进优化清洗消毒流程 干燥不彻底 冲洗不彻底 未擦干外表面 未吹干操作部和内腔道 未每日监测消毒剂浓度 消毒时间不达标 消毒剂被手套滑石粉污染 外表面未有效擦拭 酶泡时间不达标 含酶清洗剂未一用一换 过滤网未定期保养 职业防护依从性差 清洗刷更换不及时 测漏不及时 初初 洗洗 次次 洗洗 终终 洗洗 消消 毒毒鱼骨分析法影响内镜清洗消毒关键因素消毒剂残留消毒剂残留 冲洗不彻底冲洗不彻底 活检、注气、注活检、注气、注水塞未有效清洗水塞未有效清洗 消 毒终 洗持续清洗剂灌流3min清洗剂一用一换纱布垫有效擦拭每日监测消毒剂浓度严格监控消毒液灌流时间增大冲洗水流量进行有效冲洗超细纤维毛巾包裹吹干每日班末内镜酒精吹干严格监控灌流时间内镜清洗消毒流程初 洗及时更换清洗刷过滤网定期维护、更换治疗后内镜立即测漏所有内镜每日班末测漏使用纱布垫进行擦拭每日检查职业防护用具佩戴各孔道塞手工清理内表面有效刷洗内腔道2次酶 洗次 洗严格按要求进行稀释配比气枪完全吹干内腔道和操作部纱布垫吸干外表面冲洗干净残余的清洗剂改进快速配酶液方法更换无菌手套后冲洗干净滑石粉并擦干水份内镜清洗消毒流程图清洗效果监测（1）ATP生物荧光测定目测检查每件内镜及其附件清洗质量不合格重新处理消毒剂浓度监测每季度进行生物学监测：内镜数量少于等于5条的，应 每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条内镜清洗消毒机新安装或维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监测合格后方可使用。消毒效果监测（2）2013版规范：发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心（室）和相关部门进行调查分析，提出改进措施消毒效果监测（3）建立失效分析模式内镜清洗消毒的登记工作必须真实准确无误实现所有环节规范化记录内容包括：诊疗日期、病人ID 、使用内镜的编号（内镜编号应具唯一性）、清洗消毒的起止时间以及操作人员姓名等事项记录应具有可追溯性消毒剂浓度监测记录的保存期应6个月其它监测资料的保存期应3年信息化管理内镜追溯系统的应用1 12 23 34 4专业信息软件程序管理员局域计算机网络系统合理有效的预约模式内镜清洗消毒数字化管理信息化管理工作流程便捷化持续质量改进计划/结果报告内镜护理质量控制 任重而道远内镜护理质量控制要点 环节质量控制内镜护理质量控制基本 改变观念，创造条件安全高效人性化现代化国际一流内镜中心2011年4月南大一附院消化内镜中心