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原发性高血压原发性高血压是以体循环动脉压升高为是以体循环动脉压升高为 为主要临床表现的心血管综合征。是重要为主要临床表现的心血管综合征。是重要的心脑血管疾病的危险因素，可损伤心、的心脑血管疾病的危险因素，可损伤心、脑、肾等重要脏器的结构及功能，最终其脑、肾等重要脏器的结构及功能，最终其功能衰竭。功能衰竭。高血压的标准：高血压的标准： 收缩压收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级：高血压的分级： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表1）类别 收缩压 舒张压正常血压 120 和 80正常高值 120-139 和 （或） 80-89高血压 140 和 （或） 90 级（轻度） 140-159 和 （或） 90-99级（中度） 160-179 和 （或） 100-109级（重度） 180 和 （或） 110单纯收缩期高血压 140 和 90注：当收缩压和舒张压属于不同级别时，以较高级别为标准发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况： 总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！ 5.11 7.73 11.88 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。 高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。较大的疾病。1. 遗传因素：遗传因素：父母均有高血压，子女发病概率可达父母均有高血压，子女发病概率可达46%，约，约60%高血压患者有高血压家族史。高血压患者有高血压家族史。 可能存在可能存在主要基因显性遗传主要基因显性遗传和和多基因关联遗传多基因关联遗传 2.环境因素：环境因素： 饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入；l 叶酸缺乏，导致同型半胱氨酸增高，与高血压正相叶酸缺乏，导致同型半胱氨酸增高，与高血压正相关。关。 精神应激精神应激l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l 精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l 噪声。噪声。 吸烟吸烟其他因素：其他因素： 体重体重 药物：避孕药、肾上腺皮质激素、甘草、麻黄素等药物：避孕药、肾上腺皮质激素、甘草、麻黄素等 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(50%有高血压有高血压)。 神经机制：交感神经活性亢进神经机制：交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾脏机制：肾性水钠潴留肾脏机制：肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压激素机制：肾素血管紧张素醛固酮（激素机制：肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构血管机制血管机制年龄增长血糖升高血脂异常血管内皮细胞功能异常大动脉弹性减退阻力小动脉结构和功能改变收缩压增高的高血压收缩压增高的高血压吸烟胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。相同，一些细节问题尚须进一步研究。平均动脉压（平均动脉压（MBP）心输出量（心输出量（CO）总外周血管阻力总外周血管阻力（PR）1.年轻人血流动力学改变：心输出量增加和主动脉硬化，交年轻人血流动力学改变：心输出量增加和主动脉硬化，交感神经过度兴奋，多发于男性。感神经过度兴奋，多发于男性。2.中年：表现为舒张压增高，血流动力学：周围血管阻力增中年：表现为舒张压增高，血流动力学：周围血管阻力增加，心输出量不增加。加，心输出量不增加。3.老年：单纯收缩压增高常见，是舒张性心力衰竭的主要危老年：单纯收缩压增高常见，是舒张性心力衰竭的主要危险因素。险因素。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官 心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。 肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。外颈动脉颈动脉窦外膜中膜增厚的内膜中膜弹性增生增厚的内膜管腔脂质沉积动脉瘤脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁颗粒状外观萎缩的皮质输尿管蝙蝠翼外观Kerley-B氏线消失的主动脉节颅 内 出 血脑 出 血颅内出血的CT扫描图象脑 桥 出 血脑 梗 塞颈 动 脉 阻 塞向心性左室肥厚心肌梗塞-肥厚心脏的横断面左心室肥厚的超声心动图象症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。并发症并发症 脑血管病脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性 脑缺血发作脑缺血发作 心力衰竭和冠心病心力衰竭和冠心病 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 基本项目基本项目 血钾、血脂、血糖、肾功、尿常规、血常规、心电图。血钾、血脂、血糖、肾功、尿常规、血常规、心电图。推荐项目推荐项目 动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底、胸片、踝臂糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底、胸片、踝臂血压比值等。血压比值等。选择项目选择项目 怀疑继发性高血压可选择：血浆肾素活性、血和尿醛固怀疑继发性高血压可选择：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血肾上腺素和去甲肾上腺素、血和尿酮、血和尿皮质醇、血肾上腺素和去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺CT或或MRI、睡眠呼吸监、睡眠呼吸监测等。测等。诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下非同日安静休息、坐位、非降压药物状态下非同日3次测定的血压均高于正常。次测定的血压均高于正常。 鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压 预后预后：高血压分层依据：高血压分层依据：l 血压升高水平；血压升高水平；l 其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l 靶器官损害情况；靶器官损害情况；l 并发症。并发症。 极高危 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官损害靶器官损害 伴随临床疾患伴随临床疾患。高血压(1-3级) 。 左心室肥厚 。脑血管病。年龄55岁(男), 65岁(女) 心电图SVI+RV5 38mm 脑出血,缺血性卒中,。吸烟 或Ravl+Sv3 2440mm.ms 短暂性脑缺血发作。糖耐量受损和（或）空腹血糖受损 超声心动LVMI男125g/m2 。 心脏疾患。血脂异常 。颈动脉超声IMT 0.9mm或 心肌梗死、心绞痛、冠 TC 5.7mmol/l或 LDL-C 3.3mmol/l 或颈动脉粥样硬化 状动脉血运重建， 或HDL-C1.0mmol/l 。颈股动脉PWV 12m/s 慢性心力衰竭。早发性心血管病家族史（一级亲属。ABI 0.9 。肾脏疾病发病年龄男50岁，女65岁） 。eGRF 60ml或血肌酐115- 糖尿病肾病、肾功能受损。腹型肥胖（腰围男90cm， 133umol/l（男），107- 肌酐133umol(男），女85cm或肥胖（BMI 28kg/m2) 124ummol/l(女） 124ummol/l(女）。血同型半胱氨酸升高（ 10umol/l。尿微量蛋白30-300mg/24h 尿蛋白 300mg/24h 或白蛋白/肌酐30mg/g 。周围血管病 。 视网膜病变 出血或渗出，视盘水肿 。 糖尿病降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钾；补充钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 戒烟饮酒；戒烟饮酒； 增加运动；增加运动； 减少精神压力。减少精神压力。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于： 血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压高血压2级或以上；级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 降压药物应用原则 1.小剂量 2.优先选择长效制剂 3.联合用药 4.个体化l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物） 1、利尿剂、利尿剂 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 利尿剂利尿剂 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、合用、肾功不全者慎用。肾功不全者慎用。 不良反应不良反应：低血钾、影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。：低血钾、影响血脂、血糖、血尿酸的代谢。 2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；抑制抑制心肌收缩力，减心肌收缩力，减慢心率，慢心率，降低心排量降低心排量。 分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与与2）受体阻滞）受体阻滞剂剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂。 代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 受体阻滞剂受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻反应；减轻A和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应。 分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。病、外周血管病。 禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。综合征、心脏传导阻滞。 不良反应：不良反应：面部潮红、心率增快、下肢水肿、头痛面部潮红、心率增快、下肢水肿、头痛4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：机理：抑制循环和组织的抑制循环和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。起效缓慢，3-43-4周达高周达高峰。峰。 分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过过 3mg 者慎用。者慎用。 不良反应：不良反应：干咳、血管性水肿干咳、血管性水肿5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧血管紧张素张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生物学效应。的生物学效应。 代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。干咳。 l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物； 有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物； 由小剂量开始，由小剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量； 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 利尿剂利尿剂; 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ； 二氢吡二氢吡啶类钙拮抗剂啶类钙拮抗剂 ACEI /ARB ；利尿剂利尿剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药可调整剂量但不能停药和和频繁更换治疗方频繁更换治疗方案。案。 搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念： 使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：常见原因：l 血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。l 生活方式未得到有效改善生活方式未得到有效改善l 治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。从治疗。l 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。药；糖皮质激素。l 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。药。l 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。剂并积极减轻体重。l 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸）、过多饮酒和重度吸烟烟高血压急症高血压急症和和亚急症亚急症 概念：概念：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高，（一半超过血压突然和明显升高，（一半超过180/120mmHg），伴），伴有心、脑、肾等重要器官功能不全表现。有心、脑、肾等重要器官功能不全表现。 包括包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、急性冠脉综合症、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤及围手术期严重高血胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤及围手术期严重高血压等。压等。 恶性高血压恶性高血压：少数患者病情急骤发展，短期内：少数患者病情急骤发展，短期内（数小时或（数小时或数天）血压重度升高，舒张压数天）血压重度升高，舒张压持续持续130mmHg并并有头疼、有头疼、视力模糊、眼底出血、渗出，持续蛋白尿、血尿等，称为视力模糊、眼底出血、渗出，持续蛋白尿、血尿等，称为恶性高血压。恶性高血压。 高血压亚急症：高血压亚急症：血压升高，但无靶器官损害血压升高，但无靶器官损害治疗原则：治疗原则：l 及时及时降压降压：静脉降压药物，及早加口服药物：静脉降压药物，及早加口服药物l 控制性降压控制性降压：初始阶段（数分钟：初始阶段（数分钟-1小时内）血压小时内）血压降低不超过降低不超过20-25，随后，随后2-6小时血压逐渐降为小时血压逐渐降为较安全一般较安全一般160/100mmHg, 24-48小时逐步降至正小时逐步降至正常水平。常水平。l 合理选用降压药物合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。l 避免使用的药物避免使用的药物：利血平、强力利尿剂：利血平、强力利尿剂 降压药物选择与应用降压药物选择与应用l 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。药作用迅速消失。不良反应轻微。l 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。l 尼卡地平尼卡地平l 拉贝洛尔拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l 脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l 脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服口服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒，血压控制目标是疼痛消失，舒张压张压100mmHg。l 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。注袢利尿剂。高血压高血压合并其他临床情况合并其他临床情况 脑血管病脑血管病l 可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病冠心病l 和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和长效钙长效钙拮抗剂；拮抗剂；l 发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞剂，以受体阻滞剂，以防心室重构。防心室重构。l 选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。 糖尿病糖尿病l 通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；l ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；选择；l ACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。血糖的控制。 心力衰竭心力衰竭l 和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂，并受体阻滞剂，并从小剂量开始；从小剂量开始；l 有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻受体阻滞剂联合治疗。滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l 通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；l ACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。病情晚期反而使肾功恶化。 继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高起的血压升高 。肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 治疗：治疗：l 严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g /d；l 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；l 联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。治疗：治疗：l 经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。l 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作或磁共振等可作定位诊断。定位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用和和受体阻滞剂联受体阻滞剂联合降压。合降压。皮质醇增度症皮质醇增度症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。 治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。采用利尿剂和其他降压药物联合应用。主动脉缩窄主动脉缩窄 病因：病因：先天性或多发性大动脉炎。先天性或多发性大动脉炎。 诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。动脉造影可确定诊断。 治疗：治疗：手术疗法。手术疗法。
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