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12胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃肠道运动异常胃肠道运动异常消化功能失调消化功能失调肝胆系统功能异常肝胆系统功能异常抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药促胃肠动力药、止吐药、促胃肠动力药、止吐药、泻药、止泻药泻药、止泻药助消化药助消化药护肝药、护肝药、 利胆药利胆药345消化性溃疡的发病情况消化性溃疡的发病情况67侵袭侵袭- -防御因素失衡学说防御因素失衡学说侵袭因素侵袭因素防御因素防御因素吸烟吸烟HPNSAID胃酸过多胃酸过多胃蛋白酶胃蛋白酶 粘液和粘液和碳酸氢盐碳酸氢盐 上皮细胞上皮细胞 局部血局部血液循环液循环 前列腺素前列腺素8 1 1、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（HPHP）感染：）感染：主要病因主要病因（1 1）消化性溃疡患者中）消化性溃疡患者中HpHp感染率高感染率高（2 2）根除）根除HpHp可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率（3 3）HpHp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡的平衡 a a. . HpHp毒力因子毒力因子损害粘膜的防御损害粘膜的防御- -修复机制修复机制 b. b. HpHp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了加了侵袭因素。侵袭因素。 两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。形成。910 1112 131415n无症状性无症状性PUPU：15-35%15-35%，出现并发症后就诊，出现并发症后就诊 n老年人老年人PUPU：高位：高位/ /巨大溃疡多，症状不典型巨大溃疡多，症状不典型 n复合溃疡：复合溃疡：DUDU常先于常先于GUGU；症状不典型；症状不典型 n幽门管溃疡：胃酸增多、疗效差、并发症多幽门管溃疡：胃酸增多、疗效差、并发症多 n球后溃疡：夜间痛、放射痛、并发症多，疗效差球后溃疡：夜间痛、放射痛、并发症多，疗效差1617侵入性侵入性需要取胃粘膜标本需要取胃粘膜标本 快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT): (RUT): 组织学检查组织学检查 培养培养 PCR PCR 非侵入性检查非侵入性检查不需取胃粘膜不需取胃粘膜 呼气试验呼气试验 血清学血清学 粪便抗原粪便抗原(Hp stool antigen)(Hp stool antigen)18消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗19 消化性溃疡的治疗n 增强粘膜防御力的药物增强粘膜防御力的药物胶体次枸橼酸铋（胶体次枸橼酸铋（CBS）硫糖铝硫糖铝前列腺素前列腺素E消化性溃疡的治疗n 消灭幽门螺旋杆菌（消灭幽门螺旋杆菌（H. pylori.）的药物）的药物 现已公认，现已公认， H. pylori是是DU与与GU的重要病的重要病因。因。DU与与GU的的H. pylori阳性率分别达阳性率分别达90与与70，故应予抗菌治疗。，故应予抗菌治疗。 单用抑酸剂或粘膜防护剂可使溃疡愈合，单用抑酸剂或粘膜防护剂可使溃疡愈合，但停药后易复发；这种复发，多数与但停药后易复发；这种复发，多数与H. pylori感染有关，可加用抗菌药物来防止。感染有关，可加用抗菌药物来防止。消化性溃疡的治疗nH2受体拮抗剂受体拮抗剂+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑n质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑 上述给药方案使胃肠内有上述给药方案使胃肠内有70%被根除，可显被根除，可显著减少以后的复发（著减少以后的复发（15%)。制酸剂提高胃。制酸剂提高胃液的液的pH，可加强抗菌药物的杀菌作用。，可加强抗菌药物的杀菌作用。nCBS+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑，形成三联合用，可，形成三联合用，可使根治率达使根治率达90%以上，以上，DU复发率复发率10%。231.抗酸药：抗酸药：氢氧化铝、三硅酸镁氢氧化铝、三硅酸镁2.胃酸分泌抑制药胃酸分泌抑制药 H2受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁 H+-K+-ATP抑制药：奥美拉唑等抑制药：奥美拉唑等 M受体阻断药：哌仑西平受体阻断药：哌仑西平 胃泌素受体阻断药：丙谷胺胃泌素受体阻断药：丙谷胺3.抗幽门螺杆菌药：抗幽门螺杆菌药：阿莫西林、甲硝唑等阿莫西林、甲硝唑等4.粘膜保护药：粘膜保护药：米索前列醇、米索前列醇、 硫糖铝、枸橼酸硫糖铝、枸橼酸 铋钾、麦滋林、思密达铋钾、麦滋林、思密达24抗酸药抗酸药SchiwatzSchiwatz “无酸，便无溃疡无酸，便无溃疡”25抗酸药的作用机制26注意事项：注意事项： 抗酸药中和胃酸能力与胃排空有关 复合制剂，联合应用（铝、镁）碳酸氢钠碳酸氢钠 氢氧化镁氢氧化镁 氢氧化铝氢氧化铝碳酸钙碳酸钙三硅酸镁三硅酸镁抗酸强度抗酸强度弱强中强弱起效时间起效时间快慢慢慢慢持续时间持续时间短久久久久保护作用保护作用+收敛作用收敛作用+碱中毒危险碱中毒危险+CO2产生产生+大便大便无影响轻泻便秘便秘轻泻 压碎后服用 餐后服优于空腹服 心、肾疾患慎用常用抗酸药作用比较常用抗酸药作用比较M3CCK2H2EP3H+-K+ ATPaseK+Ca2+-dependent pathwaycAMP-dependent pathwayhistamineAChgastrinK+K+Cl-Cl-Parietal cellsPG H+pH0.8H+pH7.3Gastric lumenXM胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药H2受体阻滞药受体阻滞药 XH+泵抑制药泵抑制药 X胃泌素受体阻断药胃泌素受体阻断药 X28第一代：西咪替丁第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁第三代：法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 罗沙替丁等罗沙替丁等29H2受体阻滞药常用药物常用药物西咪替丁（西咪替丁（cimetidine，甲氰咪胍）不良反应有抗雄性激素、促催乳素分泌的作用，尚有心动过缓、肝肾功能损伤、白细胞减少等，抑制肝药酶。雷尼替丁雷尼替丁 （ranitidine）抗酸作用是西米替丁的410倍，肝药酶抑制也小。法莫替丁法莫替丁 （famotidine）抗酸作用是雷尼替丁的710倍，不抑制肝药酶，无抗雄性激素和促催乳素分泌的作用。尼扎替丁尼扎替丁nizatidine和罗沙替丁罗沙替丁roxatidine30二、胃酸分泌抑制药二、胃酸分泌抑制药 ( (二二) )胃壁细胞胃壁细胞H+、K+-ATP酶抑制药酶抑制药 （H+泵抑制药）泵抑制药） 奥美拉唑奥美拉唑（omeprazole，losec，洛塞克洛塞克 ）【药理作用药理作用】n抑酸作用强而持久抑酸作用强而持久n抑制胃液总量和胃蛋抑制胃液总量和胃蛋 白酶分泌白酶分泌n增加贲门、胃体、胃增加贲门、胃体、胃 窦处粘膜血流量窦处粘膜血流量n降低幽门螺杆菌数量降低幽门螺杆菌数量NNSNH3COHOCH3OCH3CH3pH5RSOHSO2CONH2SH-H+, K+-ATPase31奥美拉唑奥美拉唑【临床应用临床应用】治疗消化性溃疡及出血，反流性食管炎、胃泌素瘤，难治性急性胃粘膜出血。【不良反应不良反应】兰索拉唑兰索拉唑 (lansoprazole)抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌作用及抗抗Hp作用较奥美拉唑为强强 泮他拉唑泮他拉唑 (pantoprazole)在pH3.57条件下较稳定雷贝拉唑雷贝拉唑 (rebeprazole)体外抗Hp作用较强第三代第三代第二代第二代第一代第一代作用强，不良反应少作用强，不良反应少有头痛、失眠、外周神经炎，口干、有头痛、失眠、外周神经炎，口干、恶心、呕吐、腹胀，也有男性乳房发恶心、呕吐、腹胀，也有男性乳房发育、溶血性贫血、皮疹等。育、溶血性贫血、皮疹等。32( (三三) )M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药 【药理作用药理作用】n 解除胃肠平滑肌痉挛；解除胃肠平滑肌痉挛；n 阻断胃壁细胞上的阻断胃壁细胞上的M3受体，抑制胃酸分泌；受体，抑制胃酸分泌； n 阻断胃粘膜中的嗜铬细胞、阻断胃粘膜中的嗜铬细胞、G细胞上的细胞上的M受体，减受体，减少组胺和胃泌素释放，间接减少胃酸的分泌。少组胺和胃泌素释放，间接减少胃酸的分泌。阿托品阿托品（atropine）、溴化丙胺太林、溴化丙胺太林（probanthine）哌仑西平哌仑西平（pirenzepine）替仑西平替仑西平（telenzepine） 二、胃酸分泌抑制药二、胃酸分泌抑制药 阻断M1受体，同时也有M2受体阻断作用，抑制基础胃酸分泌，减少组胺、五肽胃泌素所致胃酸分泌，抑制胃泌素分泌。 副作用较多，常用选择性阻断平滑肌M受体较强而持久的阿托品合成代用品，如普鲁本辛（pirobanthine）、胃肠平（mebropine）及胃复康（benactyzine） 33二、胃酸分泌抑制药二、胃酸分泌抑制药 34n胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、 HCO3 -HCO3 -盐屏障。盐屏障。n能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上皮能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上皮能迅速重建和再生，有修复作用。能迅速重建和再生，有修复作用。 n屏障功能受损可导致溃疡。屏障功能受损可导致溃疡。35三、粘膜保护药三、粘膜保护药OOHOH3COHOCH3CH3米索前列醇米索前列醇（misoprostol）【药理作用药理作用】抑制胃酸分泌作用，对基础胃酸分泌，组抑制胃酸分泌作用，对基础胃酸分泌，组胺、五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均胺、五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用有抑制作用促进粘液和促进粘液和HCO3盐分泌，增强粘液盐分泌，增强粘液- HCO3 盐屏障盐屏障增强粘膜细胞对损伤因子的抵抗力增强粘膜细胞对损伤因子的抵抗力促进胃粘膜受损上皮细胞的重建和增殖，促进胃粘膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障增强细胞屏障增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流抗溃疡病抗溃疡病36米索前列醇米索前列醇（misoprostol）【临床应用临床应用】预防治疗胃、十二指肠溃疡治疗非甾体类抗炎药引起的溃疡【不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症】轻度胃肠道症状，恶心、腹泻孕妇及前列腺素类过敏者禁用 肾衰透析者应减量373839麦滋林麦滋林（marzulene）由99%的谷氨酰胺和0.3%的水溶性薁组成 思密达思密达（十六角蒙脱石，smectite）系八面体氧化铝组成的多层结构 丙谷胺丙谷胺（proglumide）促进粘液合成，增强胃粘膜的粘液-HCO3盐屏障 增加胃粘膜前列腺素增加胃粘膜前列腺素E2合成，合成，促进粘膜细胞增殖，增加粘液促进粘膜细胞增殖，增加粘液合成，增强粘膜屏障合成，增强粘膜屏障 u 抑制致炎物质的致炎作用抑制致炎物质的致炎作用u 抑制胃蛋白酶活性抑制胃蛋白酶活性 对消化道粘膜有很强覆盖能力，增加胃粘膜合成，使对消化道粘膜有很强覆盖能力，增加胃粘膜合成，使胃粘膜中磷脂含量增加，提高粘液层的疏水性，增强胃粘膜中磷脂含量增加，提高粘液层的疏水性，增强粘液屏障。促进胃粘膜上皮修复，增强胃粘膜细胞屏粘液屏障。促进胃粘膜上皮修复，增强胃粘膜细胞屏障，增加胃粘膜血流量。障，增加胃粘膜血流量。 40Slide 40 Hp的电镜形态的电镜形态41幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, HP)1983年 Warren、Marshell 发现1990年 悉尼会议 ，命名为HP1994年 洛杉矶会议，明确为致病菌巴里巴里马歇尔与罗宾马歇尔与罗宾沃伦沃伦2005年诺贝尔生理年诺贝尔生理/医学奖医学奖 42434445消化性溃疡的治疗3）药物治疗）药物治疗 目前临床常用的有以下三种治疗药物：目前临床常用的有以下三种治疗药物：n 降低对粘膜侵袭力的药物有：降低对粘膜侵袭力的药物有：n H2-受体拮抗药：受体拮抗药：法莫替丁，雷尼替丁，西咪替丁法莫替丁，雷尼替丁，西咪替丁n 质子泵阻滞剂：质子泵阻滞剂：奥美拉唑，为目前抑制胃酸能力奥美拉唑，为目前抑制胃酸能力最强的药物。最强的药物。 制酸剂：制酸剂：胶体铝胶体铝镁合剂镁合剂兰索拉唑，泮托拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑、雷贝拉唑，埃索美拉唑雷贝拉唑，埃索美拉唑471.抗酸药：抗酸药：氢氧化铝、三硅酸镁氢氧化铝、三硅酸镁2.胃酸分泌抑制药胃酸分泌抑制药 M受体阻断药：哌仑西平受体阻断药：哌仑西平 H2受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁受体阻断药：西咪替丁、雷尼替丁 H+-K+-ATP抑制药：奥美拉唑等抑制药：奥美拉唑等 胃泌素受体阻断药：丙谷胺胃泌素受体阻断药：丙谷胺3.抗幽门螺杆菌药：抗幽门螺杆菌药：阿莫西林、甲硝唑等阿莫西林、甲硝唑等4.粘膜保护药：粘膜保护药：米索前列醇、硫糖铝、枸橼酸米索前列醇、硫糖铝、枸橼酸 铋钾、麦滋林、思密达铋钾、麦滋林、思密达抗消化性溃疡药小结抗消化性溃疡药小结中和胃酸抑制胃酸分泌形成胃黏膜屏障根除 48 4950药药 名名 作作 用用 用用 途途备备 注注稀盐酸溶稀盐酸溶液液(10%)增加胃酸浓度，提增加胃酸浓度，提高胃蛋白酶活性高胃蛋白酶活性胃酸缺乏症，发酵胃酸缺乏症，发酵性消化不良性消化不良常与胃蛋白酶合常与胃蛋白酶合用用胃蛋白酶胃蛋白酶分解蛋白质，变为分解蛋白质，变为蛋白胨蛋白胨胃蛋白酶缺乏性，胃蛋白酶缺乏性，消化机能减退消化机能减退常与稀盐酸合用常与稀盐酸合用胰酶胰酶消化脂肪、蛋白、消化脂肪、蛋白、淀粉淀粉消化不良，慢性胰消化不良，慢性胰腺病腺病肠溶片，不能嚼肠溶片，不能嚼碎碎乳酶生乳酶生 ( (表飞鸣表飞鸣) )抑制肠内腐败菌繁抑制肠内腐败菌繁殖，防止蛋白质发殖，防止蛋白质发酵产气酵产气肠胀气及小儿消化，肠胀气及小儿消化，不良性腹泻不良性腹泻不宜与抗菌药合不宜与抗菌药合用，否则抑制乳用，否则抑制乳酸杆菌酸杆菌干酵母干酵母 ( (食母生食母生) )含含B族维生素族维生素维生素维生素B缺乏症，缺乏症，消化不良消化不良嚼碎后服，剂量嚼碎后服，剂量过大引起腹泻过大引起腹泻康胃素康胃素调节胃肠功能，促调节胃肠功能，促进消化液分泌进消化液分泌消化不良、食欲不消化不良、食欲不振及慢性胃炎振及慢性胃炎胃酸过多、急慢胃酸过多、急慢性胰腺炎忌用性胰腺炎忌用一、常用消化功能调节药一、常用消化功能调节药515253545556第四节第四节 止泻药和吸附药止泻药和吸附药57585960渗透性泻药Osmotic laxatives 接触性泻药Osmotic laxatives 润滑性泻药Surface-active agents 口服后升高肠内渗透压口服后升高肠内渗透压阻止肠道内水分吸收阻止肠道内水分吸收肠内容积增加肠内容积增加肠道肠道被扩张刺激肠壁被扩张刺激肠壁小肠小肠蠕动增加蠕动增加内容物进入内容物进入大肠大肠排便排便（注意：药液浓度过高（注意：药液浓度过高从组织内吸取大量水从组织内吸取大量水分分脱水脱水服药时用水服药时用水稀释）稀释）接触肠黏膜增加其通接触肠黏膜增加其通透性透性水电解质向肠腔水电解质向肠腔扩散扩散肠腔内液体增加肠腔内液体增加直接刺激肠壁黏膜直接刺激肠壁黏膜增强肠蠕动增强肠蠕动61一、渗透性泻药硫酸镁硫酸镁（magnesiumsulfate）硫酸钠硫酸钠（sodiumsulfate） 【药理作用】1导泻作用2利胆作用3注射给药，有抗惊厥及降压作用【临床应用临床应用】【注意事项注意事项】口服后硫酸根离子、镁离子在肠道难吸收，口服后硫酸根离子、镁离子在肠道难吸收，肠内形成高渗压而抑制肠内水分的吸收，增肠内形成高渗压而抑制肠内水分的吸收，增加肠容积，扩张肠道，刺激肠壁使小肠蠕动加肠容积，扩张肠道，刺激肠壁使小肠蠕动增加，加速排便。作用快而强增加，加速排便。作用快而强。 口服高渗溶液（口服高渗溶液（33%）或用导管直接注入十二）或用导管直接注入十二指肠，能刺激十二指肠粘膜反射地使总胆管括指肠，能刺激十二指肠粘膜反射地使总胆管括约肌松弛，胆囊收缩，使胆汁排空。约肌松弛，胆囊收缩，使胆汁排空。 主要用于外科术前或结肠镜检主要用于外科术前或结肠镜检查前排空肠内物；查前排空肠内物；用于辅助排除一些肠道寄生虫用于辅助排除一些肠道寄生虫或肠内毒物。或肠内毒物。口服高浓度或十二指肠导管给口服高浓度或十二指肠导管给药，治疗阻塞性黄疸及慢性胆药，治疗阻塞性黄疸及慢性胆囊炎。囊炎。肌注或静滴治疗子痫、破伤风肌注或静滴治疗子痫、破伤风惊厥及高血压危象。惊厥及高血压危象。6263又称膨胀性泻药又称膨胀性泻药64酚酞酚酞（phenolphthalein）口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐，造成肠内液体增加，促进结肠蠕动。钠盐，造成肠内液体增加，促进结肠蠕动。作用温和，适用于慢性便秘。作用温和，适用于慢性便秘。 二、刺激性泻药二、刺激性泻药65。66 大黄制剂应用后有时产生继发性便秘，是所含鞣质的收敛作用所致。 67三、润滑性泻药通过局部润滑并软化粪便发挥作用。 液体石蜡液体石蜡（liquidparaffin） 甘油甘油 纤维素类等纤维素类等6869第六节、止吐药第六节、止吐药 延脑的呕吐中枢，可接受来自催吐化学感受延脑的呕吐中枢，可接受来自催吐化学感受（CTZCTZ）、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。）、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。 CTZ CTZ含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前庭含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前庭器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相联。器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相联。 M M胆碱受体阻断药东莨菪碱胆碱受体阻断药东莨菪碱 组胺组胺H H1 1受体阻断药苯海拉明受体阻断药苯海拉明 某些多巴胺受体阻断药某些多巴胺受体阻断药 5-HT 5-HT3 3受体阻断药受体阻断药707172n消化系统组成：消化道和消化腺消化道和消化腺n消化系统功能：摄食，消化，吸收，排泄摄食，消化，吸收，排泄n消化道是指从口腔口腔到肛门肛门的一条肌性管道 n上消化道指十二指肠悬韧带十二指肠悬韧带以上部分消化系统消化系统新络纳相关医学知识新络纳相关医学知识胃食管反流病功能性消化不良便秘型IBSIBS慢性胃炎便秘上消化道下消化道新络纳主要适应症新络纳主要适应症胃食管反流病胃食管反流病 定义：胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反复反流入食管, 引起令人烦恼的不适和（或）并发症的一种疾病。 分型：非糜烂性反流病（内镜阴性反流病）：是指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见食管黏膜损伤RE反流性食管炎：是指内镜下可见食管黏膜炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变Barrett食管：是指食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代，并出现肠化生BENERD胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现 典型症状：表现为反酸，烧心，胸痛和吞咽不适反酸，烧心，胸痛和吞咽不适。 非典型症状：呼吸道疾病（如哮喘、慢性咳嗽），咽喉部疾病，非心源性胸痛胃食管反流病临床表现胃食管反流病临床表现 反酸：反酸：是指由于贲门功能不全和胃的逆蠕动致酸性胃液反流至口腔的现象（吐酸水） 烧心：烧心：是指由于炎性或化学刺激物作用于食管粘膜引起胸骨和剑突后的烧灼感 吞咽不适：吞咽不适：自觉喉咙有异物感，吞咽不顺畅（食管有梗阻停滞感觉）胃食管反流病发病机制胃食管反流病发病机制抗反流屏障抗反流屏障功能低下功能低下食管廓清能食管廓清能力降低力降低食管粘膜屏食管粘膜屏障功能受损障功能受损胃、十二指胃、十二指肠动力异常肠动力异常LES压力低下（小于胃内压）LES周围组织作用减弱（韧带、食管下端粘膜）食管蠕动减弱或消失、或出现病理性蠕动，食管通过蠕动清除反流物的能力下降反流物中的胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶使食管粘膜的屏障功能受损，粘膜抵抗力减弱胃排空功能低下使胃内容物和压力增加，超过LES压力；胃扩张，致使贲门食管段缩短，使抗反流屏障功能降低； 幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流胃食管反流病发病机制胃食管反流病发病机制胃食管反流病发病机制胃食管反流病发病机制消化道动力异常是GERD的重要发病机制食管动力障碍食管动力障碍食管廓清能力降低食管廓清能力降低胃动力障碍胃动力障碍抗反流屏障功能降低抗反流屏障功能降低胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见GERD的治疗包括以下四个方面改变生活方式是GERD的基础治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施联用促动力药物（抑酸药物治疗效果不佳时联合应用促动力药物，特别是对于伴有胃排空延迟的患者）手术与内镜治疗应综合考虑， 慎重决定胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见改变生活方式： 抬高床头（头高脚低，减少反流） 睡前3小时不再进食（减少胃酸分泌） 避免高脂肪食物（减少胃酸分泌） 戒烟酒（烟酒会降低食管下段括约肌张力） 减少摄入可以降低食管下段括约肌（LES）压力的食物 （如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜）胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见抑制胃酸分泌： 主流药物：质子泵抑制剂（PPI），包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑 基层用药：H2受体拮抗剂（仅适用于轻至中度GERD治疗），包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见联用促动力药物：增强食管动力增强食管动力提高食管廓清能力提高食管廓清能力增强胃肠动力增强胃肠动力减少酸减少酸/胆汁反流胆汁反流联用促动力药物的目的联用促动力药物的目的胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见手术与内镜治疗： 腹腔镜下抗反流手术 内镜缝合（胃腔内折叠术） 对症状不典型、抑酸治疗效果差的患者，手术疗效通常不能达到预期目标。 BE伴高度不典型增生、食管严重狭窄等并发症，可考虑内镜或手术治疗胃食管反流病治疗方案胃食管反流病治疗方案报警症状：报警症状：进行性吞咽困难，吞咽痛，体重减轻，新出现的贫血，呕血和（或）黑便，胃癌和（或）食管癌家族史，长期应用非甾体类抗炎药，胃癌高发地区年龄40岁以上者胃食管反流病胃食管反流病小结：小结：单用新络纳有效（NERD，轻症）新络纳+PPI优于单用PPI新络纳有利于PPI的快速吸收，提高生物利用度症状明显者，加用新络纳更加必要维持治疗阶段有效（单用或联合抑酸药）功能性消化不良功能性消化不良定义消化不良是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群,可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。病因分类器质性消化不良（organic dyspepsia, OD) 功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsia, FD)功能性消化不良功能性消化不良为什么叫功能性消化不良？有消化不良的临床表现无器质性疾病改变血生化和内镜等检查无异常发现功能性消化不良功能性消化不良发病机制1.运动功能障碍2.内脏高敏感性3.胃酸分泌4.幽门螺杆菌感染5.精神心理因素中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中国消化不良的诊治指南（2007大连）功能性消化不良功能性消化不良1.运动功能障碍近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降移行性复合运动（MMC）期出现次数减少MMC期动力减弱胃十二指肠反流胃排空延缓功能性消化不良功能性消化不良低于正常阈值的刺激即可引起反应或不适正常人不被感知的生理刺激在疾病情况下被感知，引起腹胀、不适、早饱等感知过敏、胃不适过敏、疼痛过敏功能性消化不良功能性消化不良虽然FD 患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激可引起酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状，如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸分泌相关。功能性消化不良功能性消化不良对Hp感染是否是FD的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为Hp感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的Hp感染者可归属FD 的范畴。功能性消化不良功能性消化不良约半数以上FD患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关，因此精神心理因素是FD发病的重要因素之一。功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良诊断标准必须包括1.以下1条或多条：a.餐后饱胀不适； b.早饱感； c.上腹痛； d.上腹烧灼感；2.并且没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良诊断标准功能性消化不良功能性消化不良餐后不适综合征（餐后不适综合征（PDSPDS）进食相关性进食相关性FDFDq餐后饱胀不适餐后饱胀不适q早饱感早饱感上腹痛综合征（上腹痛综合征（EPSEPS）进食无关性进食无关性FDFDq上腹痛上腹痛q上腹烧灼感上腹烧灼感罗马诊断标准功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良诊治流程消化不良症状功能性消化不良(如果HP+，根除治疗)器质性消化不良内镜70%进食相关性(PDS)进食无关(EPS)促动力药物（新络纳）抑酸药抑酸药促动力药物（新络纳）抗抑郁药（博乐欣、舒肝解郁）慢性胃炎慢性胃炎定义慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变。分类浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎慢性胃炎慢性胃炎临床表现慢性胃炎的症状无特异性，有中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，无明显节律性，一般进食后较重。其次，食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状亦较常见。 慢性胃炎慢性胃炎诊断确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。约50-80患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。区别于功能性消化不良慢性胃炎=消化不良症状+胃镜检查及胃粘膜活组织检查慢性胃炎慢性胃炎治疗1.根治幽门螺杆菌（奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑）2.保护胃粘膜（硫糖铝/铝碳酸镁）3.促胃动力药（新络纳）促胃动力药（新络纳）4.助消化药（多酶片）5.解痉剂（复方颠茄片 ） 小结小结功能性消化不良：有症状，无器质性改变餐后不适综合征：餐后饱胀不适、早饱感上腹痛综合征：上腹痛、上腹烧灼感慢性胃炎与功能性消化不良的区别便秘便秘定义便秘不是一个病，而是多种疾病的一个症状，不同的病人有不同的含义，包括：1.大便量太少、太硬，排出困难；2.排便困难合并一些特殊症候群，如：长期用力排便、直肠胀感、排便不完全感或需手法帮助排便；天内排大便次数少于2-3次。便秘便秘病因 生活习惯不良没有养成定时排便的习惯，人为抑制便意饮食过于精细少渣，缺乏纤维素液体量摄入不足肥胖，不活动便秘便秘病因 老龄化唾液腺、胰腺等消化腺分泌减少腹部和骨盆肌肉无力，敏感性降低结肠肌层变薄，张力减弱，蠕动减慢胃-结肠反射减弱，直肠粘膜敏感性下降，参与排便的肌肉张力低下便秘便秘病因 某些疾病的影响全身衰弱性疾病肛门疾患（痔疮、肛裂等）所引起的局部疼痛结肠病变：如肿瘤、炎症、狭窄或憩室病等神经性疾患：如截瘫、偏瘫、多发性硬化、脑血管或脊髓病变精神性疾患：如焦虑或抑郁症、痴呆内分泌疾病：如甲状腺功能低下代谢紊乱：如高钙血症、低钾血症、利尿剂所引起的脱水，糖尿病，尿毒症等便秘便秘病因 药物的不良反应含阿片类药物（止痛药、止咳药）抗胆碱能药物（阿托品）麻醉药安眠药、抗抑郁药、抗惊厥药含钙、铝的抗酸剂便秘便秘治疗 刺激性泻药：直接刺激肠壁，加强肠蠕动（果导片、乳果糖） 渗透性泻药：形成肠内高渗透压而阻止水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动（硫酸镁、芒硝） 容积性泻药：吸收保存水分，使粪便变大变软，易于排出体外（欧车前、甲基纤维素、福松） 润滑性泻药：通过局部滑润并软化粪便（液体石蜡、食用油） 促动力药：加强肠肌张力，促进肠蠕动（新络纳）肠易激综合征（肠易激综合征（irritable bowel syndromeirritable bowel syndrome，IBSIBS）定义指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，并且缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，持续存在或反复发作。肠易激综合征肠易激综合征诊断标准（罗马III）反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3天，伴有以下2项或2项以上： 排便后症状改善发作时伴有排便频率的改变发作时伴有粪便性状（外观）改变要求在诊断前症状出现至少6个月，且近3个月具备以上诊断标准肠易激综合征肠易激综合征分型便秘型（IBS-C）：便秘为主（硬便或干球便25%，而糊状便或水样便25%）腹泻型（IBS-D）：腹泻为主（糊状便或水样便25%，而硬便或干球便25%）混合型（IBS-M）：便秘和腹泻交替（糊状便或水样便25%，硬便或干球便25%）不定型（IBS-U）：粪便性状改变不符合以上3个亚型的标准肠易激综合征肠易激综合征发病机制社会心理因素 肠道动力异常 内脏感觉过敏 炎症免疫 小肠细菌过度生长 遗传学 肠易激综合征肠易激综合征治疗症状药物腹泻腹泻 抑制肠道蠕动 吸附止泻药洛哌丁胺（易蒙停）、复方地芬诺酯思密达便秘便秘 泻药 促动力药福松、酚酞、开塞露、乳果糖、一清胶囊新络纳、伊托必利腹泻、便秘交替腹泻、便秘交替 双向调节剂曲美布汀腹痛腹痛 解痉剂匹维溴铵（得舒特）、曲美布汀、胆舒胶囊心理治疗心理治疗 抗抑郁药 抗焦虑药博乐欣、舒肝解郁胶囊氯丙嗪、地西泮（安定）
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