扩张型心肌病查房

扩张型心肌病扩张型心肌病 内内 容容 介介 绍绍u心肌病概述心肌病概述u病因病理病因病理u临床表现临床表现u并发症并发症u诊断及治疗诊断及治疗u扩心病的护理扩心病的护理正常的肺血管正常的肺血管肺动脉高压肺动脉高压增大的右心室增大的右心室扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)概述概述心心 室室 扩扩 大大泵血功能障碍泵血功能障碍充血性心力衰竭充血性心力衰竭正 常扩张型心肌病扩张型心肌病心心 室室 扩扩 大大 本病常伴有心律失常，病死率较高。本病常伴有心律失常，病死率较高。 约约20%20%的扩张型心肌病患者有心肌病的家族史。扩的扩张型心肌病患者有心肌病的家族史。扩张型心肌病的诊断率逐渐增加，据估计，年诊断率张型心肌病的诊断率逐渐增加，据估计，年诊断率约为约为8/10 8/10 万。万。 男性多于女性。男性多于女性。 病死率高，疾病的任何阶段均可死亡。病死率高，疾病的任何阶段均可死亡。扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)概述概述根据呼吸困难的程度，可将根据呼吸困难的程度，可将心功能分为四级心功能分为四级.级患者仅在剧 烈 运 动 后出 现 呼 吸 困难.级指患者慢走无限制，但在以正常人速度上楼或快走后出现呼吸困难 .级指患者慢走不超过12里，常有阵发性夜间呼吸困难发作.级指患者在休 息 时 亦 有呼 吸 困 难 ，完 全 丧 失 劳动力内内 容容 介介 绍绍u心肌病概述心肌病概述u病因病理病因病理u临床表现临床表现u并发症并发症u诊断及治疗诊断及治疗正常的肺血管正常的肺血管肺动脉高压肺动脉高压增大的右心室增大的右心室本病的病因迄今未明，近年来心肌病有增加趋势，本病的病因迄今未明，近年来心肌病有增加趋势，目前已发现本病与下列因素有关：目前已发现本病与下列因素有关：扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)病因病理病因病理A.A.病毒感染病毒感染B.B.遗传和基因遗传和基因C.C.细胞免疫细胞免疫D.D.血管活性物质与心肌微血管痉挛血管活性物质与心肌微血管痉挛E.E.代谢异常、中毒等代谢异常、中毒等病理：主要以心腔病理：主要以心腔扩张为主，室病理：主要以心腔病理：主要以心腔扩张为主，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓形成。壁变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓形成。内内 容容 介介 绍绍u心肌病概述心肌病概述u病因病理病因病理u临床表现临床表现u并发症并发症u诊断及治疗诊断及治疗u扩心病的护理扩心病的护理正常的肺血管正常的肺血管肺动脉高压肺动脉高压增大的右心室增大的右心室扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)临床表现临床表现16%10%20%20%扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)临床表现临床表现以下两点要特别注意： *老年人窦房功能低下，即使心衰，心率也不一定快； *老年人耐受性好，敏感性低，主诉很少。阶段阶段体征体征症状症状早期心脏扩大；可听到第三心音或第四心音呈奔马律起病缓慢，可多年自觉无明显症状或只有轻微症状后期活动时心悸，气促，胸闷乏力，浮肿等，甚至发生端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难和肺水肿等左心衰竭症状，继而出现周围水肿的心衰征象。内内 容容 介介 绍绍u心肌病概述心肌病概述u病因病理病因病理u临床表现临床表现u并发症并发症u诊断及治疗诊断及治疗u扩心病的护理扩心病的护理正常的肺血管正常的肺血管肺动脉高压肺动脉高压增大的右心室增大的右心室 本病常发生本病常发生: :1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.心律失常心律失常3.3.心脏性猝死心脏性猝死4.4.栓塞栓塞内内 容容 介介 绍绍扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)并发症并发症内内 容容 介介 绍绍u心肌病概述心肌病概述u病因病理病因病理u临床表现临床表现u并发症并发症u诊断及治疗诊断及治疗u扩心病的护理扩心病的护理正常的肺血管正常的肺血管肺动脉高压肺动脉高压增大的右心室增大的右心室临床：心脏增大临床：心脏增大 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭弥漫性搏动弥漫性搏动诊诊 断断各种病因明确的器各种病因明确的器质性心脏病质性心脏病各种特异性心各种特异性心肌病肌病排排除除 诊诊 断断扩张型心肌病扩张型心肌病(充血性心肌病充血性心肌病)诊断及治疗诊断及治疗 治疗目标治疗目标 一般治疗一般治疗（1 1）休息及避免劳累）休息及避免劳累（2 2）出现心力衰竭者予强心利尿处理）出现心力衰竭者予强心利尿处理（3 3）有心律失常者抗心律失常处理）有心律失常者抗心律失常处理（4 4）对预防栓塞性并发症的治疗）对预防栓塞性并发症的治疗（5 5）改善心肌代谢的治疗）改善心肌代谢的治疗 外科治疗外科治疗 心脏移植心脏移植扩张型心肌病扩张型心肌病( (充血性心肌病充血性心肌病)诊断及治疗诊断及治疗 心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的方法之一心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的方法之一 世界：世界： 1967-12 1967-12 南非南非-移植后患者因肺部感染仅存活了移植后患者因肺部感染仅存活了1818天天 国内：国内：19781978年上海瑞金医院张世泽等医师年上海瑞金医院张世泽等医师 北京安贞医院，哈尔滨医大二附院北京安贞医院，哈尔滨医大二附院 牡丹江心血管医院牡丹江心血管医院 上海中山医院，北京阜外医院上海中山医院，北京阜外医院 广西：广西： 2003-8-28 2003-8-28 柳州市工人医院柳州市工人医院 2006-10-13 2006-10-13 桂林桂林181181医院医院心脏移植心脏移植u预后不良预后不良: :发病后发病后-5-5年存活率年存活率40% 40% 10 10年存活率年存活率 22%22%预后预后u心肌病概述心肌病概述u病因病理病因病理u临床表现临床表现u并发症并发症u诊断及治疗诊断及治疗u扩心病的护理扩心病的护理正常的肺血管正常的肺血管肺动脉高压肺动脉高压增大的右心室增大的右心室内内 容容 介介 绍绍简要病史简要病史患者，35床 ，谷正发，男，74岁，反复胸闷、气促10+年，再发加重3天于2012年2月28日急诊平车推送入院，既往史：淤血性肝硬化，AECOPD，双下肢动脉硬化，左下肢静脉血栓入院体查：T：36.5 ； R：22次/分 ；P：80次/分；HR：120次/分 ；BP：110/70mmHg，心前区无隆起，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外侧1cm处，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，颈静脉充盈，腹平软，可见腹壁经脉曲张，肝肋下三横指，双下肢重度水肿，尤以左下肢为甚，左下肢皮温增高。 简要病史简要病史 实验室检查RBC：3.86*1012/L 肾功能示：尿素氮：21.1mmol/L ，肌酐：175.5mmol/L，尿酸：888umol/L 血生化：总胆红素：61.8umol/L，间接胆红素：26.7umol/L，直接胆红素：35.1umol/L.简要病史简要病史心电图示：快速性心房纤颤；室性早搏；室内阻滞。简要病史简要病史胸片CT示：心脏增大，心包及胸腔积液肺淤血，提示心衰合并右下肺感染可能，左下肺肺大泡。简要病史简要病史心脏彩超示：1.全心扩大，室壁运动减弱；2.二尖瓣、三尖瓣轻度不全；3.少量心包积液；4.左室舒张收缩功能减退，EF 28%。简要病史简要病史 影像学检查 胸片简要病史简要病史 入院诊断： 1.扩张型心肌病 房颤 心脏扩大 心功能级 2. 淤血性肝硬化 3. AECOPD并肺部感染 4. 双下肢动脉硬化 5. 左下肢深静脉血栓 6.慢性肾功能不全治疗 入院后予以利尿、强心、抗感染、改善心功能等对症支持治疗。主要护理诊断 1、心搏出量不足： 由心功能不全所致； 预期目标 ：心搏出量增加 护理措施 ：1. 限制活动 2、疼痛的护理 3.强心、利尿、维护心功能 主要护理诊断 潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒 预期目标 ：患者在住院期间无并发症的发生 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生 护理措施：1、上心电监护 2、严密观察病情变化及监测生命 体征 3、观察用药后的反应主要护理诊断 气体交换受损：与慢性阻塞性肺水肿和心衰导致肺淤血有关 预期目标 ： 病人呼吸困难减轻或消失。 护理措施 ： 1、休息和活动 2、给氧 3、减少机体耗氧、减轻心脏负担主要护理诊断 活动无耐力：活动无耐力 与心肌病变使心 脏收缩力减退， 心搏出量减少有关 预期目标 ：主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、 血压正常，无明显不适。 护理措施 ： 1、评估活动耐力 2、制定活动目标和计划 3、监测活动过程中的反应 4、协助指导病人生活自理 其他护理诊断 5、焦虑：与病程长、治疗效果不明显、有猝死的危险有关。 预期目标： 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗 6、知识缺乏 与缺乏心肌病的相关知识有关 预期目标 ：患者及其家属基本指导本病的相关知识及药物的不良反应，知道本病的诱因 经对症治疗后 患者目前胸闷、气促不适较前好转， 复查胸部CT示：胸腔积液较前减少，右下肺感染好转。 复查心电图心率为72次/分，律齐 双下肢水肿减轻 于2012年05月23日出院健健康指导康指导1 1避免诱因：病人应强调避免劳累，同时应避免病避免诱因：病人应强调避免劳累，同时应避免病 毒感染、乙醇中毒及其他毒素对心肌的损害。毒感染、乙醇中毒及其他毒素对心肌的损害。2 2坚持药物治疗，注意洋地黄类药物的毒性反应，坚持药物治疗，注意洋地黄类药物的毒性反应， 并定期复查，症状加重时立即就医。并定期复查，症状加重时立即就医。3 3注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。4 4鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。 思考题患者任患者任，5959岁，男。于岁，男。于20012001年出现心慌、劳年出现心慌、劳力性呼吸困难。经确诊为力性呼吸困难。经确诊为“扩张型心肌病扩张型心肌病”。病人。病人就诊时，以心慌、呼吸困难不能平卧为主症。当时就诊时，以心慌、呼吸困难不能平卧为主症。当时心脏彩超表现为普大心，左室舒末径达心脏彩超表现为普大心，左室舒末径达82mm82mm，室壁，室壁搏动微弱，搏动微弱，EFEF：29%29%，二尖瓣、三尖瓣相对关闭不全。，二尖瓣、三尖瓣相对关闭不全。 接收此病人后你认为应该从那几个方面进行评估？接收此病人后你认为应该从那几个方面进行评估？ 请拟出此病人主要的护理问题及相关依据。请拟出此病人主要的护理问题及相关依据。 给出相应的护理措施。给出相应的护理措施。谢谢 谢！谢！