盆腔炎诊疗方案、分析、总结、评估和优化方案[2012]

盆腔炎诊疗方案、分析、总结、评估及优化方案（2012 年）一、概述：盆腔炎指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜等处发 生的炎症。可分为急性、慢性两种。急性盆腔炎继续发展可引起弥漫性腹 膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。若在急性期未能得到彻底 治愈，可转为慢性盆腔炎。中医的热入血室、带下症亦属于该病范畴。二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材 中医妇科学 第 7 版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002 年）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经 期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性 炎症体征 ，结合 B 超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊 断。2、西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编著，人民卫生 出版社，2007 年 1 月第一版）、妇产科学（第 7 版，乐杰主编，人民卫生 出版社，2008 年）。（1）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重， 可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。（2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可 有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并 有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊 性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两 侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列 2 项：子宫活动受限 （粘连固定）或压 痛；一侧附件区压痛。（3）实验室检查 妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗,或子宫直肠凹陷积液。 血常规、 血沉检查： 可有白细胞总数增高 ， 或中性粒细胞增高， 或血沉加快。 阴道分泌物检查： 可有阴道清洁度异常。 宫颈管分泌物检测： 可发现衣原体、 支原体、 淋球菌等病原菌。（二）证候诊断参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年）（1）湿热瘀结证主症：下腹胀痛或刺痛,痛处固定：腰骶胀痛；带下量多,色 黄质稠或气臭。次症： 经期腹痛加重； 经期延长或月经量多； 口腻或纳呆； 小便黄；大便湄而不爽或大便干结。舌脉： 舌质红或暗红， 或见边尖瘀点或瘀斑， 苔黄腻或白腻， 脉弦滑 或弦数。以上主症具备2项或以上， 次症2项或以上， 结合舌脉， 即可辨证为 本证。(2) 气滞血瘀证主症：下腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁；带下量多,色黄或 白质稠。次症： 月经先后不定， 量多或少； 经色紫暗有块或排出不畅； 经前乳房胀痛；情志不畅则腹痛加重；脘腹胀满。舌脉： 舌质暗红， 或有瘀斑瘀点， 苔白或黄， 脉弦。 以上主症具备2项或以上， 次症2项或以上， 结合舌脉， 即可辨证为 本证。(3) 寒湿瘀滞证主症：下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛：带下量多,色白质稀。次症：形寒肢冷；经期腹痛加重,得温则减；月经量少或月经 错后；经色紫黯或夹血块；大便溏泄。舌脉： 舌质黯或有瘀点， 苔白腻， 脉沉迟或沉涩。 以上主症具备2项或以上， 次症2项或以上， 结合舌脉， 即可辨证为 本证。(4) 肾虚血瘀证主症： 下腹绵绵作痛或刺痛； 腰骶酸痛； 带下量多， 色白质清 稀。次症：遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；头晕耳鸣；经量多或少； 经血黯淡或夹块；夜尿频多。舌脉： 舌质黯淡或有瘀点瘀斑， 苔白或腻， 脉沉涩。 以上主症具备2项或以上， 次症2项或以上， 结合舌脉， 即可辨证为 本证。（5）气虚血瘀证主症：下腹疼痛或坠痛,缠绵日久；痛连腰骶,经行加重； 带下量多， 色白质稀。次症： 经期延长或月经量多； 经血淡黯或夹块； 精神萎靡； 体倦乏力；食少纳呆。舌脉： 舌淡黯， 或有瘀点瘀斑， 苔白， 脉弦细或沉涩无力。以上主症具备 2 项或以上， 次症 2 项或以上， 结合舌脉， 即可辨证为 本证。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、湿热瘀结证治法： 清热除湿， 化瘀止痛。方药：银蒲四逆散伤寒论四妙散成方便读失笑散素问病机气 宜保命集 加减。 银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏 苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸王渭川妇科经验选。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红 藤、 生鳖甲 、 蒲公英、 紫花地丁 、 生蒲黄 、 琥珀粉（冲服） 、 砂仁、 蛇床 子。中成药： 妇科千金片、 金刚藤、 花红片、 妇炎康、 血平等。2、气滞血瘀证治法： 疏肝行气， 化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤医林改错。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹 皮、赤芍、 乌药、 玄胡索、 甘草、香附、 红花、 枳壳。中成药： 康妇炎、 抗宫炎等血府逐瘀汤医林改错。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、 牛膝桔梗、 柴胡、 枳壳、 甘草。3、寒湿瘀滞证治法： 祛寒除湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤医林改错合桂枝茯苓丸金匮要略。小茴香、 干姜、 延胡索、 当归、 川芎、 肉桂、 赤芍、 生蒲黄、 五灵脂、 制没药、 桂 枝、 茯苓、 丹皮、 桃仁。暖宫定痛汤刘奉五妇科经验。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、 延胡索、 五灵脂、 蒲黄、 制香附、 乌药。中成药： 桂枝茯苓胶囊、 艾附暖宫丸等。4肾虚血瘀证治法： 补肾活血，化瘀止痛。方药：杜断桑寄失笑散素问病机气宜保命集加减。杜仲、川续 断、 桑寄生、 生蒲黄、 五灵脂、 川牛膝、 大血藤、 没药、 延胡索、 丹参、 三棱、 川芎。宽带汤辨证录加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜 仲、 莲肉、 熟地、 当归、 白芍、 川芎、 川续断。中成药： 妇宝颗粒（冲剂）、 经带宁胶囊等。5气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。方药：理冲汤医学衷中参西录加减。黄芪、党参、白术、山药、 知母、 三棱、 莪术、 鸡内金、 川芎、 当归、 丹参、 广木香。举元煎景岳全书合失笑散素问病机气宜保命集加减。党参、黄 芪、 白术、 升麻、 炙甘草、 生蒲黄、 五灵脂、 川芎、 当归、 丹参、 莪术、 香附。中成药： 丹黄祛瘀片、 盆炎净、 宫炎康等。(二) 外治法1、直肠给药(1) 中药保留灌肠方药： 红藤、 公英、 丹参、 连翘、 地丁、 茯苓、 延胡索、 败酱草、 土 茯苓。 根据病情，适当加减。 水煎取液，适宜温度，保留灌肠。 选用塑料 导尿管+输液器。(2) 直肠纳药： 康复消炎栓等。2中药外敷选用活血化瘀止痛中药研末 ，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法 。 部 位： 下腹或腰骶部。(1) 中药封包外敷： 热敷散(贴)、 宫盆康(贴)、 暧宫(贴)等。(2) 中药药渣外敷： 辨证口服中药两煎后药渣外敷。(3) 中药研粉调敷 ： 方药： 败酱草、 大血藤、 丹参、 赤芍、 乳香、 没 药、 透骨草、 苍术、 白芷、 三棱、 莪术、 细辛。 随证加减。(4) 中药穴位敷贴： 方药： 三七、 血竭、 蒲黄、 白芷、 沉香、 羌活。可根据证型酌加减 ，研末或制成丸剂 ，贴敷于三阴交 、气海、神阙、血 海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3、中药离子导入方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡 索、透骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用微波、红 外线、热滋治疗仪配合进行治疗（湿热包敷）。4、中药熏蒸治疗方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、 白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。（三）灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多 功能艾灸仪治疗。（四）物理治疗根据病情和证型，选择应用热磁治疗仪、红外线治疗仪、微波治疗仪 等。（五）对慢性盆腔炎，根据病情和证型，选择应用中药焙干研未，坚持服用 2-3 个月。、总结及注意事项：1、急性盆腔炎应中西医结合治疗治疗应彻底 、及时 ，以防转为慢性。应用抗生素应足量、有效，如高热不退、有脓肿形成应切开引流。治 疗应彻底、及时，补充每日所需热量与水分，注意电解质及酸碱平衡。高 热时采取物理降温措施。必要时给予镇静剂及止痛剂。2、热毒炽盛，邪人营血或热人心包 ，急服安宫牛黄丸，参照感染性 休克的防治原则积极治疗。3、治疗期间应注意发热 、腹痛、带下、实验室检查及盆腔体征等情 况，及时采取相应治疗措施。4、保持外阴、阴道清洁，必要时床边隔离，防止反复交叉感染。注 意经期卫生，积极治疗邻近器官炎症，预防炎症蔓延，继发盆腔炎。加强 锻炼，增强体质，防止盆腔炎复发和促迸盆腔炎消退。5、本病急性期为妇科危重病 ，须彻底治疗。本病慢性期病程长，可 反复发作。五、难点分析慢性盆腔炎病程缠绵，反复发作，影响患者的身体健康。如何防治慢 性盆腔炎、是本病治疗的又-难点。六、优化措施：对于慢性盆腔炎，西医治疗往往难以奏效，而中医中药的治疗有其独 特的优势。近年来各地报道了不少治疗慢性盆腔炎的有效方剂及方法 。中 药内服有按辨证分型遣方用药的，有制成专方成药如冲剂、丸剂、片剂、 水剂等长期服用的。除中药内服外，用药途径应多样化，如中药针剂静脉 滴注、肌内注射，及中药保留灌肠、中药外敷、中药离子导入等等。总而 言之，中医综合治疗比单一疗法效果好。我们应用盆腔炎方内服，配合中 药汤剂保留灌肠，红外线、微波、热磁等治疗仪，治疗慢性盆腔炎效果良 好。“久病多瘀”，慢性盆腔炎患者无论哪一证型 ，多有瘀滞存在，故治疗 上多选用赤芍、丹皮、丹参、当归等活血化瘀药。“久病多虚”，慢性盆腔 炎到一定程度，多有体虚表现，故临床上选用茯苓、白术、怀山药、炙甘 草、桑寄生等健脾补肾药以增强体质。预防慢性盆腔炎的复发，亦是治疗本病的关键，对急性盆腔炎的治疗 应及时、彻底。慢性盆腔炎的患者应注意生活调理，注重个人卫生，尤其 是经期、孕期、产褥期，卫生用品要清洁，避免不节或不洁的性生活。饮 食上注意营养，避免过食肥甘辛辣诸如虾、蟹等品。注意情志调节。避免 忧怒过度，保持心情舒畅，积极锻炼身体，提高机体抵抗力 ，“正气存 内”，则“邪不可干”。七、疗效评估(一) 评价标准1、主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低 两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低 一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或和腰骶疼痛无减轻或有加重。2、次要指标疗效标准：(1)中医证候疗效标准中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分 和 x1 00%痊愈：治疗后各症状消失,证候积分值减少95%O显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少70%, 95%o有效:治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少30%, 70%o无效:治疗后各症状无减轻或有加重,证候积分值减少30%o（2）局部体征疗效标准临床痊愈:治疗后局部体征消失,积分值减少95%o显效:治疗后局部体征明显减轻，积分值减少70%, 95%o有效:治疗后局部体征有所减轻，积分值减少30%, 70%o无效:治疗后局部体征无改善或有加重,积分值减少30%。（二）评价方法参照中药新药临床研究指导原则（2002 年版）“中药新药治疗盆腔炎 的临床硏究指导原则”制定。依据分级量化标准,包括症状及体征分级量化 标准,对患者的症状及体征进行评分O采用症状、体征积分法,分临床痊 愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛 、 腰骶痛、 带下情况和 局部体征情况进行评价。 进入路径当天, 按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度 分级。 结束路径时 , 按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评 判o主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候 疗效和局部体征疗效。（三）分级量化标准1、症状分级量化标准（1）湿热瘀结证：（2）气滞血瘀证：（3）寒湿淤滞证：（4）肾虚血淤证：（5）气虚血淤证：2、体征分级量化标准盆腔体征轻重分级：3、病情程度分级标准 综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。 轻度：症状、体征积分和10-18 分。 中度：症状、体征积分和19-27 分。重度：症状、体征积分和28分。灵台县皇甫谧中医院妇产科2012-12-26