职业病防治表格汇总

年度职业病防治方案实施检查表序号日期职业病防治方案内容实施情况实施负责人备注12345678910111213141516171819 审核签字：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表 用途工作内容经费元工程负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改良防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购置职业卫生宣传培训职工安康监护职业病人诊疗警示标识其他合计 审核签字： 编制日期：年月日职业病防护设施一览表 防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期年月日 审核签字： 编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等：验收意见:负责人签名： 年月日年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期 审核签字：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。工作场所警示标识一览表序号作业区告知工程配置地点警示内容标识数量责任人1环保车间造纸助剂制漂工段注意通风1邢美岩2制浆车间液氯备料工序注意防护2隋修坤3抄纸一车间噪声厂房注意防范2由文海4抄纸一车间辐射在线检测注意防范1由文海5抄纸一车间蒸汽纸机注意防范2由文海6抄纸二车间吊装口厂房留神吊物2赵强7抄纸二车间宣传厂房行为标准1赵强8抄纸三车间操作规程纸机行为标准2李强9抄纸三车间噪声空压机注意防范2李强10抄纸三车间辐射在线检测注意防范1李强11抄纸四车间吊装口纸机留神吊物2彭建军12抄纸四车间防止坠物厂房注意防范2彭建军13抄纸四车间辐射在线检测注意防范1彭建军14抄纸四车间操作规程纸机行为标准2彭建军15环保车间宣传苛化工段行为标准1曲峰16动力车间宣传厂房行为标准2赵才允17动力车间宣传厂房行为标准2赵才允 审核签字：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年 月 日时分至 时分检查情况记录：检查人员签名： 年 月 日整改意见负责人签名： 年 月 日整改落实情况车间负责人签名： 年 月 日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题主要内容摘录，附原件：要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年 月 日整改落实情况： 负责人签名：年 月 日建设工程职业卫生“三同时审查登记表工程名称： 工程类型：_ 工程投资： 建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素： 审查结论：预评价审核设计审查严重危害工程竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位 审核签字： 编制日期：年月日说明：工程类型选择：新建、改建、扩建、技改技术改造、引进技术引进填报。生产经营单位 根本情况单位名称龙口玉龙纸业单位地址山东省龙口市滨海度假区黄河营村北法定代表人曲建波分管领导栾耀祖 0535-8589588 8589566分管部门生产安全处 0535-8589503部门负责人王宗江电 话13963836917行业分类轻工建厂时间2002年7月5日专(兼)职人员吴连昌职业病防治经费万元50万元投资规模28000万元单位性质股份制劳动者总人数713人接触有害因素人数男437人女276人劳动者培训情况全员均进展职业病危害防范的培训。实行“三级培训方式及定期培训、转岗培训、离岗再上岗培训。主要职业病危害因素噪音、粉尘、不安全化学品、放射源。年度职业卫生宣传培训一览表企业名称龙口玉龙纸业培训部门授 课 人实施日期培训类型培训学时参加部门：培训内容：职业卫生教育培训签到表 单位： 年 月 日序号姓名签字备注序号姓名签字备注 审核签字： 编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2签到名单可附后。年度职业防治经费记表用 途工作内容经费元职业卫生管理机构 的组织工作经费新改扩建设工程卫生评价防护设施建设与维护个人劳动防护用品职业病危害因素检测评价职业卫生宣传培训职业安康监护体检职业病人诊疗警示标识工伤保险合 计 审核签字： 编制日期：年月日说明：发票复印件附后。年度个人防护用品的发放使用记录序号单位发放岗位职业病危害因素防护用品规格型号领用人发放时间备注 审核签名： 编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检修时间检查情况记录： 1、 生产车间的总体职业卫生状况：2、 生产车间警示标识：3、 防护设施运行情况：4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、 工人个人防护用品使用情况：6、 工人操作规程执行情况：7、 工人规章制度执行情况：8、 其他： 检查人员签名： 年 月 日 整改意见：负责人签名： 年 月 日职业卫生监视意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现的问题以及 提出的整改意见主要内容摘录，附原件：有关职能部门提出的落实措施 建 议企业领导审批意见落实情况负责人签名： 年 月 日职 业 健 康 检 查 结 果 登 记 表单位：龙口玉龙纸业 年 月 日 序号姓名性别年龄身份证号码出生年月岗位工种有害物质接害工龄有、无职业体检表备注1张洪伟男331982. 12. 02抄纸检测放射源释放少量射线1年见体检表2栾广林男3519801110抄纸检测放射源释放少量射线1年见体检表3栾广昊男3819771014抄纸检测放射源释放少量射线1年见体检表4鞠镇杰男2819870430抄纸检测放射源释放少量射线1年见体检表制表： 王宗江 职业安康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果人数备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患职业安康检查异常结果登记表 车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况1234567891011121314 审核签名： 编制日期： 年 月 日职业病患者一览表序号姓名性别出生年月日接害工龄车间岗位职业病名诊断机构诊断日期年月日处理情况1234567891011 审核签名： 编制日期：年 月 日疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况 审核签名： 编制日期：年 月 日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监视管理局、龙口市卫生局、卫生监视所：我单位于_年_月_日组织从事接触职业病危害作业的工人在_进展了职业安康检查体检机构具有相应资质，体检结果发现：疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病_人诊断机构有相应资质，现上报见名单。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况 单位盖章：龙口玉龙纸业 年 月 日职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人法定代表人事故报告人联系 联系 根本情况:1发生时间：年月日时; 2发生场所车间名称：岗位及工作内容;3发病情况：接触人数 发病人数送医院治疗人数死亡人数;4可能产生职业病的有害因素名称： 。事故经过简述事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1报告时间年月日时 2报告单位：3.其他：负责人签名： 年 月 日职业安康监护档案汇总表档案编号单位岗位姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字主 要 生 产 工 艺 流 程 图表 131 一、抄纸工艺流程 镅放射源烘缸部蒸 汽3.0kg/cm2 115压榨部木 浆打 浆施 胶除砂器流浆箱在线检测压光部废液废汽0.9kg/cm2 90闪蒸罐蒸汽1.0kg/cm2100网 部入 库包 装精 选切 纸锅 炉80热水卷取部主要产品名称文化纸主要产品年产量58000吨其他产品名称无注：主要生产工艺流程图 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数。主 要 生 产 工 艺 流 程 图表121 二、制漂工艺流程 液氯瓶稳压罐氯化池渣1#澄清池2#澄清池渣排放石灰水石灰乳化池过滤清液贮存槽漂液漂液计量槽主要产品名称漂液主要产品年产量15000吨其他产品名称无注：主要生产工艺流程图 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数。职业病危害因素检测点平面布置图表131 制浆车间制漂工序氯气间 N 龙口玉龙纸业不安全因素监测点分布标识图制浆车间制浆工序氯气间抄纸一车间在线检测放射源抄纸三车间在线检测放射源抄纸四车间在线检测放射源抄纸二车间在线检测放射源 注：危害因素方位图按图中方位标识进展制图。可能产生职业病危害设备、材料化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位化学品材料设备 审核签字： 编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后。接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式定点/巡检接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数123456789101112131415161718 审核签名： 编制日期：年月日职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员 审核签名：编制日期：年月日职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率(%)职业接触限值监测人员 审核签名：编制日期：年月日职业病危害因素检测与评价结果报告龙口市安全生产监视管理局：我单位委托机构已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称，于年月日对我单位工作场所进展了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报见检测评价报告书。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施应详细列举具体措施，治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书单位：盖章龙口玉龙纸业 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡单位：环保车间 姓名张晓琳性别女照片学历初中婚姻已婚参加工作时间2000年4月嗜好无身份证号370681198203101823籍贯山东省龙口市龙港街道张家村671号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施2000年4月20日至2013年11月2日抄纸车间选纸工无防护衣、帽、鞋2013年11月2日至2014年12月31日环保车间造纸化工酸类、碱类防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：环保车间 姓名张跃龙性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1996年7月嗜好无身份证号370681197805130619籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村551号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1996年7月20日至2013年11月2日抄纸车间操纸工无防护衣、帽、鞋2013年11月2日至2014年12月31日环保车间造纸化工酸类、碱类防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日 职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间 姓名白福江性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1984年9月嗜好无身份证号370623196603248312籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村551号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1984年9月2日至2010年11月1日二车间抄纸工噪音耳塞2010年11月1日至2014年12月31日制浆车间制漂工氯气防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间 姓名姜立胜性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1983年9月嗜好无身份证号370623196409048033籍贯山东省龙口市环城北路332号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1983年9月2日至1997年6月1日制浆车间制浆工无无1997年6月1日至2014年12月31日制浆车间制漂工氯气防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日 职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间 姓名姜立纯性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1976年9月嗜好无身份证号370623195703218019籍贯山东省龙口市诸由观镇前姜家村106号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1982年2月2日以前其他单位未知无无1982年2月2日至2010年10月1日动力车间供水工无无2010年10月1日至2014年12月31日制浆车间制漂工氯气防毒面具年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日 职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间 姓名李陆远性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1999年8月嗜好无身份证号3706811978020xx433籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村551号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1999年8月2日至2008年6月1日制浆车间制浆工无无2008年6月1日至2014年12月31日制浆车间制浆工漂液、双氧水、碱防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日 职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间 姓名李培波性别男照片学历高中婚姻已婚参加工作时间2011年5月嗜好无身份证号370623196502090615籍贯山东省龙口市诸由观镇东羔村385号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施2011年5月1日以前其他单位未知无无2011年5月1日至2014年12月31日制浆车间制浆工漂液、双氧水、碱防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日 劳动者个人信息卡单位：制浆车间 姓名李兴树性别男照片学历高中婚姻已婚参加工作时间2008年2月嗜好无身份证号370681198308110638籍贯山东省龙口市诸由观镇后李家村184号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施2008年2月20日至2013年8月1日制浆车间制浆工无无2013年8月1日至2014年12月31日制浆车间制浆工漂液、双氧水、碱防毒面具 年 月 日至年 月日年 月 日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月