医学交流课件：通过指南看哮喘治疗药物的临床选择

通过指南看哮喘治疗药物的临床选择2016中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南21991专家小组报告 (EPR):发行哮喘诊断与治疗指南1997EPR-2 发行21世纪以来GINA每年更新2007NAEPP (EPR-3）12008中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南22014GINA修订版5英国指南92015GINA更新版7加拿大学龄前儿童哮喘指南82012ICON42006GINA修订版1995年第一部GINA出版2011年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识31 J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138. 2 中华儿科杂志,2016,54(3):167-181. 3 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6临床儿科杂志,2014,32(6):504-511.7 GINA 2015.8. Can Respir J Vol22 No 3 May/June 2015. 9 . SIGN 141 British guideline on the management of asthma. Oct. 2014. 10.GINA 2016.2016GINA更新版10国内外哮喘指南不断出现，各有侧重，部分内容不尽相同对于不同指南推荐药物的使用，如何综合评价并合理应用到临床是临床医师的挑战 内 容儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物）急性期使用的不同药物临床定位持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临床定位2016年GINA对于哮喘的定义1不同指南对于支气管哮喘的定义略有差异，但均定义为慢性炎症2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义2 哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随时间变化，且强度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181支气管哮喘的分期正常支气管急性发作期维持期过敏原病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA等治疗药物治疗快速缓解治疗长期控制治疗 病程急性发作期非急性发作期（维持期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-1812016年中国儿童哮喘指南基于”急性发作严重度”分级中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-1812016年中国儿童哮喘指南哮喘基于”急性发作严重度”分级中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-1812016中国儿童哮喘指南和2016GINA基于”哮喘控制水平”的分级一致 6岁儿童 评估项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状 2 次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用 2 次/周因哮喘而出现活动受限 1 次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用 1 次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-1812016中国儿童哮喘指南和2016GINA基于”疾病严重度”分级一致轻度持续哮喘:中度持续哮喘：重度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗 依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。 哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181儿童哮喘维持期控制治疗的目标2016中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡2016GINA 达到症状的良好控制和维持正常的活动水平 将未来风险降至最低12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181儿童哮喘的常用治疗药物2016GINA2016年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南急性期治疗药物SABA如特布他林OCS如泼尼松龙或甲强龙ICS如布地奈德SAMA如异丙托溴铵ICS/LABA如布地奈德/福莫特罗硫酸镁SABA如特布他林OCS如泼尼松龙或甲强龙ICS如布地奈德SAMA如异丙托溴铵茶碱长期管理药物ICS如布地奈德ICS联合LABA如布地奈德/福莫特罗LTRA如孟鲁司特茶碱抗IgE如奥马珠单抗ICS如布地奈德ICS联合LABA如布地奈德/福莫特罗LTRA如孟鲁司特缓释茶碱抗IgE如奥马珠单抗12016GINA，2中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181内 容儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物）急性期使用的不同药物临床定位持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临床定位2016GINAGINA推荐SABA与糖皮质激素作为哮喘急性发作治疗的一线药物2016GINA2016中国指南推荐哮喘急性发作治疗的一线药物:SABA与糖皮质激素中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181一项随机双盲平行的临床研究纳入112例急诊收治的急性哮喘患儿，患者立刻接受0.5mg/10kg（最高2.0mg）特布他林Turbuhaler或pMDI+Nebuhaler治疗，30min后再次治疗，比较患者的FEV1与基线的改变值。结果表明，两种给药方式均可显著改善患儿肺功能。*：与基线相比，P0.05与基线相比，都保与pMDI+Nebuhaler方式均显著改善肺功能*特布他林用于儿童哮喘急性发作治疗 改善肺功能DrblikS,etal.ArchDisChild2003;88:319323布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作60.60%78.80%44.60%60.00%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%治疗15分钟治疗1小时布地奈德+特布他林静脉用激素+茶碱P0.05P0.05总有效率（%） 纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素、氨茶碱，比较两组的总有效率。张国秀等.实用儿科临床杂志.2006;21(16):1099-1100. 前瞻、双盲、随机对照临床研究，5-15岁儿童，共118例0.5%沙丁胺醇(150g/kg最多5mg)+0.025%异丙托溴铵1mL+0.05%布地奈德2mL(BUD组，n=60)或盐水2ml(对照组,n=58),q20min*3次。肺功能改善情况CHEN AH. Respirology, 2013, 18:4752高剂量ICS雾化治疗1-2小时后，患儿肺功能显著改善高剂量雾化吸入BUD对中-重度哮喘急性发作患儿的疗效评价给药完成2小时后BUD组对照组P总体症状缓解率84.7%46.3%0.004需口服激素比例16.9%46.3%0.011研究结论：中-重度哮喘急性发作患儿中，在短效支气管扩张剂基础上加入雾化吸入高剂量布地奈德可得到显著的临床改善，提示雾化吸入高剂量ICS可做为哮喘急性发作时的一线治疗药物。CHEN AH. Respirology, 2013, 18:4752高剂量雾化吸入BUD对中-重度哮喘急性发作患儿的疗效评价急性发作时常规治疗基础上加入LTRA对住院风险的影响哮喘急性发作期口服LTRA治疗：证据不足仅有3项儿童研究符合入选条件（共194例）。与对照相比，哮喘急性发作期在常规治疗基础上加入口服LTRA未能进一步降低住院风险，FEV1预计值和症状评分也未见显著改善。目前证据尚不足以支持将口服LTRA纳入哮喘急性发作期常规治疗。Watts K. Cochrane Database Syst Rev. 2012, 5:CD006100.吸入抗胆碱能药物用于儿童哮喘急性期的治疗l吸入抗胆碱能药物可舒张支气管，长期使用不易产生耐药l起效较慢，常与2受体激动剂合用，尤其适用于对2受体激动剂反应不佳的中重度发作患儿应及早联合使用。l但有研究显示增加短效抗胆碱能药物并不能使哮喘急性发作住院患者获益，鉴于它的起效明显慢于SABA，故仅作为其它药物推荐，用于重度发作患儿。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.2016GINA茶碱不作为儿童哮喘急性期的首选用药l具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用l一般不作为首选用药l适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘l使用时应在ECG监测下使用中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解l硫酸镁25-40mg/(kg.d)(2g/d),分1-2次，急啊如10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1-3d。l不良反应如面色潮红，恶心等，常在输液时发生，过量时可用10%葡萄糖酸钙拮抗。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.儿童哮喘急性期使用药物的临床定位药物类型临床定位SABA所有年龄的哮喘儿童的一线治疗药物，可即反复刻使用糖皮质激素全身糖皮质激素是治疗哮喘重度发作的一线药物早期高剂量ICS有助于哮喘急性发作的控制，但需要密切监测国内专家共识对雾化吸入ICS有明确推荐方案SAMA可与SABA联用，用于哮喘重度发作茶碱不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘患者孟鲁司特在急性期疗效存在争议硫酸镁可作为危重哮喘发作的缓解12016GINA.；2中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.内 容儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物）急性期使用的不同药物临床定位持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临床定位2016GINA 对5岁及以下儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级（Step1）第二级（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）首选控制治疗方案 每日低剂量ICS+按需使用SABA低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估继续使用 控制药物&由专家评估次选控制治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA，3个月后评估联用LTRA增加ICS使用频率联用间歇性ICS缓解治疗方案按需使用SABA（所有儿童）2016GINA.2016GINA对6岁以上儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级（Step1）第二级（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）第五级（Step5）首选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中/高剂量ICS/LABA*考虑add on治疗如噻托溴铵、奥马珠单抗、美泊利单抗次选控制治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加入低剂量口服糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗2016GINA.*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS*对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童2016中国6岁儿童哮喘指南 维持期阶梯治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-1812016中国6岁儿童哮喘指南 维持期阶梯治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组，儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志，2016,54（3）：167-181英国及加拿大哮喘指南推荐一旦确诊哮喘，每日最低有效剂量的ICS应被作为首选药物用于有持续哮喘症状和或中重度急性发作的患者 -2015年加拿大学龄前儿童哮喘管理指南ICS是成人或者年长儿童达到哮喘最佳控制的最有效控制药物，在推荐剂量以内，对小于5岁哮喘患儿是安全有效的。 -2014年英国哮喘管理指南SIGN 141 British guideline on the management of asthma. Oct. 2014Diagnosis and management of asthma in preschool: a Canadian Thoracic society and Canadian peadiatric society position paper . Can Respir J Vol22 No 3 May/June 2015Study or SubgroupBaker 1999Bisgaard 1999Connett 1993de Blic 1996Gleeson 1988Guilbert 2006Kraemer 1997Lodrup Carlsen 2005Murray 2006Nielsen 2000Noble 1992Qaqundah 2006Roorda 2001Shapiro 1998Teper 2005Wasserman 2006Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi = 16.63, df = 15 (P = 0.34); I = 10%Test for overall effect: Z = 8.15 (P ICS+LTRA 6/27/2022Chauhan BF.Cochrane Database Syst Rev. 2014.24;1:CD003137.需全身激素干预的急性加重FEV1FEV1缓解药物使用LABA+ICS 优于ICS+LTRAChauhan BF.Cochrane Database Syst Rev. 2014.24;1:CD003137.p 低剂量ICS治疗哮喘控制不佳的成年患者中，LABA +ICS联合治疗与LTRA +ICS相比可更有效的减少需口服激素的哮喘急性发作，更好的改善肺功能和哮喘症状，减少快速缓解药物应用，改善生活质量。p 患者依从性和对治疗的满意程度方面LABA + ICS 也明显优于LTRA +ICS。结 论茶碱用于儿童哮喘的长期管理l茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制l最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度l其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡l应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用l鉴于茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于哮喘的长期控制治疗 (GINA(GINA与20162016中国指南更新) )。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(4):167-181.2016GINA抗IgE抗体用于儿童哮喘的长期管理l对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果l由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量吸入糖皮质激素和LABA无法控制的6岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(4):167-181.儿童哮喘维持期药物的临床定位控制药物临床定位ICS对于儿童哮喘有显著疗效，为维持期优选治疗药物孟鲁司特GINA2016定义为备选治疗药物，疗效不如ICS但适用于特定类型的哮喘患儿ICS联合LABA在6岁及以上的中重度哮喘患儿中，如ICS无法控制，需升级治疗的优先选择方案茶碱其它治疗药物由于副作用大，不推荐用于儿童哮喘长期管理控制IgE治疗仅适用于血清IgE明显升高、ICS无法控制的6岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿1GINA2016.2中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.